Кардиология №8 / 2011
Диагностика и эффективное хирургическое лечение констриктивного перикардита
ФГУ Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, 121356, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 15; ФГУ Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ, Москва
Констриктивный перикардит представляет собой редкое и крайне тяжелое заболевание. Своевременная и правильная дифференциальная диагностика данной патологии помогает выбрать необходимую тактику лечения и тем самым улучшить прогноз и качество жизни пациента. В статье представлено клиническое наблюдение за пациентом с констриктивным перикардитом. Диагноз заболевания был поставлен на основании клинической картины, данных рентгенологического и эхокардиологического исследования и подтвержден результатами мультиспиральной компьютерной томографии (КТ). Пациенту была выполнена перикардэктомия с положительным клиническим эффектом и результатами повторных дополнительных методов исследования (ЭхоКГ, мультиспиральная КТ).
Констриктивный (сдавливающий) перикардит (КП) обычно характеризуется уплотнением, утолщением листков перикарда, иногда их ретракцией и (не всегда) облитерацией его полости, нередко с кальцификацией перикарда и формированием так называемого панцирного сердца [1]. При КП утолщенная и плотная капсула ограничивает объем диастолического наполнения, развивается гиподиастолия и возникают стойкие гемодинамические нарушения.
КП — редкое заболевание. Его распространенность изменчива и зависит, главным образом, от заболеваемости туберкулезом, геморрагическими синдромами, а также частоты травм и ранений. Болеют преимущественно мужчины в возрасте 20—50 лет, что составляет 50—80% всех больных с КП [2].
КП, как правило, является исходом острого или хронического экссудативного перикардита. Среди установленных этиологических факторов туберкулез занимает ведущее место и встречается более чем у 50% больных. К другим наиболее известным причинам относятся ранения и травмы сердца (10%), стрептококковая инфекция (5—10%) [3]. В настоящее время отмечается рост числа случаев КП, связанного с операциями на открытом сердце. Диффузные заболевания соединительной ткани, хроническая почечная недостаточность при лечении хроническим гемодиализом, вирусная инфекция, злокачественные опухоли и радиационное облучение относятся к более редким этиологическим факторам [4].
Больные с КП могут предъявлять жалобы на повышенную утомляемость, периферические отеки, одышку. Обычно между начальным воспалительным процессом в перикарде и появлением признаков констрикции проходит длительный период (2—5 лет и более). Как проявление декомпенсации кровообращения у больных появляются гепатомегалия, асцит и плевральный выпот [5]. Диагностический алгоритм при КП складывается из последовательного выявления симптомов, обусловленных гемодинамическими изменениями вследствие сдавления сердца, и оценки данных таких инструментальных методов исследования как эхокардиография (ЭхоКГ), рентгенография грудной клетки и компьютерная томография (КТ) [6]. Бактериологические и гистологические методы используются с целью определения этиологии заболевания, однако на практике в 50—80% случаев его причина остается неуточненной.
Дифференциальную диагностику КП следует проводить с рестриктивной кардиомиопатией, воспалительными заболеваниями миокарда, кардиосклерозом, в том числе постинфарктным, тромбоэмболией легочной артерии, инфарктом правого желудочка, циррозом печени, так называемым опережающим асцитом, хронической обструктивной болезнью легких [2, 3].
Далее представлено клиническое наблюдение пациента с КП, лечившегося в нашей больнице.
Больной З., 39 лет поступил в терапевтическое отделение ФГУ ЦКБ с поликлиникой УД Президента РФ 29.10.10 с предположительным диагнозом миокардит.
При поступлении основными жалобами пациента были одышка при физической нагрузке, сухой кашель и повышение температуры тела (чередование высокой температуры до 38,5 °С и субфебрильной).
История заболевания: считал себя больным с сентября 2010 г., когда поднялась температура тела до 38,5 °С и стала нарастать одышка, что послужило причиной для госпитализации в одну из больниц Москвы. В стационаре по результатам компьютерной томографии (КТ) выявлены двусторонний умеренный гидроторакс и КП. В связи с подозрением на правостороннюю пневмонию получал антибактериальную терапию. Был выписан из больницы с клиническим улучшением.
В октябре вновь отмечался подъем температуры до 39,0 °С, стала нарастать одышка при физической нагрузке. С момента заболевания похудел на 8 кг. С диагнозом миокардит был госпитализирован в ЦКБ.
Из анамнеза известно, что в детском возрасте отмечались длительный субфебрилитет неясной этиологии, частые простудные заболевания. Зимой 2008 г. больной попал в автомобильную аварию. Получил очень сильный удар грудной клетки о руль. Хотя пациент был одет в шубу, в месте удара сформировалась ограниченная подкожная гематома, болей при дыхании не возникало. За медицинской помощью не обращался.
При поступлении в стационар наблюдался подъем температуры до 38,5 °С; без назначения антибактериальной терапии температура самостоятельно снизилась к вечеру. Одышка не нарастала.
При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные; вены шеи набухшие, п...
