Диагностика и фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких: основные положения

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся персистирующим нарушением вентиляционной функции по обструктивному типу, частично обратимым, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом на действие патогенных частиц или газов. Рассматриваются принципы клинической оценки ХОБЛ, лабораторные и инструментальные методы обследования при этом заболевании, представлены дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и бронхиальной астмы, признаки, позволяющие дифференцировать ХОБЛ от иных заболеваний бронхолегочной системы. Приводится современная классификация ХОБЛ (GOLD 2011/2013). Обсуждаются общие принципы фармакотерапии ХОБЛ стабильного течения с использованием антихолинергических препаратов, β2-агонистов, ингаляционных глюкокортикостероидов и некоторых других препаратов (теофиллины, антиоксиданты, ингибиторы фосфодиэстеразы-4), а также их комбинаций.

Определение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся персистирующим нарушением вентиляционной функции по обструктивному типу, частично обратимым, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ [1].

Диагноз ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов в возрасте старше 40 лет с одышкой, хроническим кашлем и/или избыточной продукцией мокроты, и/или имеющих в анамнезе факторы риска развития этого заболевания, а также стойкие нарушения бронхиальной проходимости, регистрируемые при исследовании функции внешнего дыхания [1–3]. Хронический кашель и избыточная продукция мокроты часто задолго предшествуют вентиляционным расстройствам, приводящим к развитию одышки. Однако данные симптомы не строго специфичны и могут встречаться при другой патологии.

Клиническая оценка

Клиническая оценка основывается на изучении жалоб, истории болезни и физикальном обследовании.

Хронический кашель нередко является наиболее ранним симптомом.

В начале болезни он чаще наблюдается в утренние часы, при прогрессировании возникает и в дневное время, реже – ночью. Хронический кашель обычно продуктивен и очень часто недооценивается, т.к. к нему относятся как к ожидаемому последствию курения. Мокрота вначале отделяется только утром, однако позднее начинает отходить в течение дня. Обычно она вязкая, слизистая и выделяется в небольших количествах. Выделение мокроты более 3 месяцев в течение каждого из двух последовательных лет служит клиническим определением хронического бронхита. Появление гнойной мокроты или увеличение ее объема свидетельствует об инфекционном обострении.

Одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ, появление которого является основной причиной обращения за медицинской помощью большинства пациентов. Обычно одышка прогрессирует и с течением времени становится постоянной. В начале заболевания одышка возникает во время физической нагрузки (подъем по лестнице). Однако по мере прогрессирования болезни одышка появляется даже во время минимальной нагрузки или в покое. Для количественной оценки выраженности одышки используют ряд шкал, наиболее удобная – шкала Medical Research Council Dyspnea Scale (табл. 1) [4].

Жалобы на свистящее дыхание могут присутствовать при легком течении заболевания, однако более характерны для бронхиальной астмы (БА) или ХОБЛ тяжелого течения. Усталость, потеря массы тела могут возникать у больных тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ. Они имеют плохое прогностическое значение, но могут также быть признаком другого заболевания (туберкулез, рак легкого), поэтому всегда требуют дополнительного обследования пациента. Пастозность голеностопных суставов и голеней может быть единственным признаком легочного сердца. Симптомы депрессии и/или тревоги могут быть проявлением ухудшения состояния пациента.

Особенностью ХОБЛ служит постепенное прогрессирующее течение, в связи с чем важное значение имеет тщательный сбор анамнеза заболевания. Следует уделить внимание следующим вопросам: табакокурению (активному, пассивному), профессиональной вредности или влиянию негативных факторов окружающей среды; перенесенным в детстве тяжелым и/или повторным респираторным инфекциям; семейному анамнезу ХОБЛ или другому хроническому заболеванию легких; частым простудным заболеваниям; сопутствующей патологии и пр. В обязательном порядке уточняется индекс курящего человека (ИК), который рассчитывается по формуле:

Анамнез может оказать существенную помощь при проведении дифференциальной диагностики. Наличие признаков атопии (аллергический ринит, кожные аллергические заболевания, ранее проводимые положительные аллергологические тесты, аллергическая патология у кровных родственников), начало заболевания в молодом возрасте, значительный и быстрый эффект от предыдущей терапии глюкокортикостероидами (ГКС) заставляют врача вести поиск в направлении БА. Признаки респираторной гнойной инфекции с детского возраста, отсутствие ингаляционного патогенного воздействия направят диагностический поиск в сторону исключения бронхоэктатической болезни, легочной дисплазии, бронхиолита. В то же время не следует забывать, что пациент может иметь сочетание разных заболеваний (например, БА и ХОБЛ).

Заподозрить ХОБЛ помогают также специальные вопросники, применяемые при обследовании больших групп населения, а также в кабинетах доврачебного осмотра [1, 4].

При физическом обследовании необходимо обращать внимание на появление перкуторного звука с коробочным оттенком, при аускультации легких больных эмфиземой легких наблюдается ослабление везикулярного дыхания. Напротив, у пациентов с выраженной бронхиальной обструкцией...

А.А. Зайцев, А.В. Безлепко, А.И. Синопальников