Диагностика и лечение артериальной гипертензии при хронической болезни почек

Разработаны Научным обществом нефрологов России и Ассоциацией нефрологов России

Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций

Председатель

Кутырина И.М. – д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник НИО нефрологии научно-исследовательского центра ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва

Ответственный секретарь

Швецов М.Ю. – к.м.н., в.н.с. НИО нефрологии научно-исследовательского центра ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ

Члены рабочей группы:

Фомин В.В. – д.м.н., проф. кафедры внутренних профессиональных заболеваний и пульмонологии медико-профилактического факультета ВПО ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ

Шестакова М.В. – чл.-корр. РАН, д.м.н., проф., директор Института диабета, зам. директора ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ, зав. кафедрой детской эндокринологии и диабетологии педиатрического факультета ВПО ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ

Шутов А.М. – д.м.н., проф., зав. кафедрой терапии и профессиональных болезней медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»

Цыгин А.Н. – д.м.н., проф., руководитель отделения нефрологии ФГБУ «Научный центр здоровья детей», Москва

Сокращения

• α-, β-АБ альфа- и бета-адреноблокатор
• α-АБ альфа-адреноблокатор
• β-АБ бета-адреноблокатор
• АГ артериальная гипертензия
• АД артериальное давление
• АК антагонист кальция (блокатор кальциевых каналов)
• АКд антагонист кальция дигидропиридинового ряда
• АКнд антагонист кальция недигидропиридинового ряда
• АУ альбуминурия
• БРА блокатор рецепторов ангиотензина II 1-го типа
• ДАД диастолическое артериальное давление
• ИАПФ ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
• ИМТ индекс массы тела
• ИР ингибитор ренина
• НГ нет градации
• НПВП нестероидные противовоспалительные препараты
• ОПП острое почечное повреждение
• ОТ окружность талии
• ПУ протеинурия
• РААС ренин-ангиотензин-альдостероновая система
• РКИ рандомизированные клинические исследования
• САД систолическое артериальное давление
• СКАД самостоятельный контроль артериального давления пациентом
• СКФ скорость клубочковой фильтрации
• СМАД суточное автоматическое мониторирование артериального давления
• СНС степень ночного снижения АД
• СПА стеноз почечной артерии
• ССО сердечно-сосудистые осложнения
• ТПН терминальная почечная недостаточность
• УЗДГ ультразвуковая допплерография
• ХБП хроническая болезнь почек
• ХГН хронический гломерулонефрит

Введение

Между артериальной гипертензией (АГ) и хронической болезнью почек (ХБП) существует тесная взаимосвязь: с одной стороны, развитие ХБП и снижение функции почек приводят к повышению артериального давления (АД), с другой – наличие АГ связано со значительным ухудшением прогноза пациентов с ХБП из-за повышенного риска развития терминальной почечной недостаточности (ТПН) и сердечно-сосудистых осложнений (ССО).

Распространенность АГ при ХБП в 2–3 раза выше, чем в общей популяции. АГ, хотя и не входит в число диагностических критериев ХБП, является важным ее проявлением. Нередко повышение АД бывает первым симптомом, который заставляет пациента с ХБП обратиться к врачу и пройти обследование. Развитие АГ характерно для наиболее активных и тяжелых форм нефропатий; повышение АД или ухудшение ответа на антигипертензивную терапию может указывать на обострение заболевания почек или его прогрессирование.

В то же время уменьшение выраженности АГ свидетельствует об эффективности патогенетического лечения заболевания почек, послужившего ее причиной.

По данным популяционных исследований повышение АД, в первую очередь систолического, связано с увеличением риска ТПН независимо от возраста, пола и расы. Адекватная коррекция АГ достоверно отдаляет наступление ТПН. Неблагоприятное влияние АГ на риск ССО усиливается при наличии ХБП, взаимодействуя с почечными факторами риска ССО (снижение функции почек, нарушения фосфорно-кальциевого обмена и вторичный гиперпаратиреоз, анемия, хроническое воспаление, гиперурикемия и др.). Механизмы повышения АД при нефропатиях разной природы имеют свои особенности, определяемые их патогенезом. В то же время АГ может рассматриваться как универсальный фактор риска прогрессирования ХБП, а ее адекватное лечение является важной составляющей нефро/кардиопротективной стратегии.

Принципы оценки повышения АД и его коррекции, разработанные для эссенциальной АГ, не могут быть механически перенесены на пациентов с вторичной почечной АГ, которая имеет ряд особенностей. Наличие ХБП – повышенной альбуминурии/протеинурии и нарушения функции почек – меняет подходы к стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений, определению целевого АД, выбору лекарственных препаратов и требует существенного пересмотра всей тактики антигипертензивной терапии. Вследствие этого проблема диагностики и лечения вторичной почечной АГ требует рассмотрения в рамках отдельных рекомендаций.

По современным представлениям, определять тактику коррекции АГ и оценивать ее эффективность следует в русле двуединой кардио/нефропротективной стратегии, направленной на снижение частоты ССО, представ...