Диагностика и лечение боли внизу спины

Боль внизу спины (БВС) – важная проблема, оказывающая значительное влияние на качество жизни и требующая больших финансовых затрат. Врачи должны делить пациентов с болью в спине на три категории: неспецифические БВС; боли в спине, связанные с радикулопатией или стенозом позвоночного канала; боли в спине, связанные с другими заболеваниями позвоночника. В сбор анамнеза входит оценка психосоциальных факторов, которые ассоциируются с риском развития хронической боли. Пациентам с неспецифической болью в спине обычно не требуется проведения визуализации. Врачи должны делать визуализацию и другие диагностические тесты пациентам с болями в спине при сильном или прогрессирующем неврологическом дефиците и при подозрении на серьезную скрытую патологию. Магнитно-резонансная томография показана пациентам с постоянной болью в пояснице, симптомами радикулопатии и стеноза позвоночного канала только в том случае, если они являются потенциальными кандидатами для хирургического вмешательства или проведения эпидуральных стероидных инъекций. Врачи должны предоставлять пациентам научно обоснованную информацию о боли в спине с точки зрения предстоящего лечения; советовать пациентам оставаться активными; предоставлять информацию об эффективных методах самостоятельного лечения. До начала терапии следует оценить исходную степень боли, функциональные дефициты, потенциальные выгоды, риски планируемого лечения. Для большинства пациентов препаратами первой линии являются ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные средства. Больные, не получившие улучшения при использовании методов самостоятельного лечения, должны получать немедикаментозную терапию с доказанными преимуществами. При острой БВС – спинальные манипуляции; при хронической или подострой БВС – интенсивную полимодальную
реабилитацию.

В США боль в нижней части спины находится на пятом месте среди наиболее частых причин посещения врача [1, 2]. Около четверти взрослых американцев сообщили, что за последние 3 месяца имели боль внизу спины (БВС) продолжительностью не менее 1 дня [2], 7,6% имели по меньшей мере один эпизод острой боли в пояснице в течение 1 года [3]. Прямые затраты на здравоохранение США, обусловленные данной патологией, оцениваются в 26,3 млрд долл. в ценах 1998 г. [4]. Кроме того, существенны косвенные расходы, связанные с потерей дней трудоспособности. Около 2% работников США ежегодно получают компенсацию за травму спины [5]. Многие пациенты имеют самокупирующиеся эпизоды острой БВС и не обращаются за медицинской помощью.

У лиц, обратившихся за медицинской помощью, в течение первого месяца происходит снижение боли, инвалидизации и они возвращаются к труду [6]. Однако примерно треть пациентов отмечают постоянные боли в пояснице умеренной интенсивности в течение одного года после острого эпизода, а каждый пятый имеет существенные ограничения в повседневной деятельности [7]. Около 75% расходов, связанных с БВС, приходится на 5% от общего числа пациентов с данной патологией [8].

Существует множество методик для диагностики и лечения БВС. Однако между специалистами отсутствует консенсус по поводу диагностики [9] и лечения данной патологии [10]. Многочисленные исследования показывают необъяснимо большие различия в использовании диагностических тестов и процедур [11,12]. Несмотря на значительные различия в методах, результаты лечения пациентов для всех примерно одинаковые, хотя в рамках специальностей стоимость медицинской помощи значительно различается [13, 14].

Собранные в статье рекомендации основаны на систематическом обзоре доказательств, изложенных в публикациях R. Chou и соавт. [15, 16], а также в отчете Американского общества боли [17].

Диагностика БВС

Более 85% пациентов в учреждениях первичной медицинской помощи имеют БВС, которые не могут быть достоверно отнесены к определенной болезни или патологии позвоночника (неспецифическая боль в спине) [18]. Попытки определить у этих пациентов специфические анатомические источники боли в пояснице не были подтверждены в скрупулезных исследованиях; классификационные схемы часто противоречат друг другу [19].

Кроме того, нет никаких доказательств того, что постановка большинству пациентов с БВС конкретных анатомических диагнозов улучшает результаты лечения. У незначительного числа пациентов в учреждениях первичной медицинской помощи БВС обусловлена такими специфическими нарушениями, как рак (около 0,7% случаев), компрессионный перелом (4%), инфекция позвоночника (0,01%) [20]. Распространенность анкилозирующего спондилита составляет от 0,3 [20] до 5,0% [21]. Стеноз позвоночного канала и симптоматическая грыжа межпозвонкового диска присутствуют примерно у 3 и 4% пациентов соответственно. Синдром конского хвоста наиболее часто связан с массивной срединной грыжей диска, но довольно редко встречается. Распространенность его среди пациентов с болями в спине составляет 0,04% [22].

Практическим подходом к диагностике остаются целенаправленные сбор анамнеза и физикальное обследование с целью определения вероятности наличия специфического скрытого заболевания, а также оценка характера и степени неврологического расстройства [22, 23]. Такой подход упрощает классификацию патологии в одну из трех основных категорий: неспецифические БВС; боли в спине, связанные с радикулопатией или стенозом позвоночного канала (подразумевает наличие ишиаса); боли в спине, связанные с другими специфическими заболеваниями позвоночника. Последняя категория включает небольшое число пациентов с тяжелым или прогрессирующим неврологическим дефицитом или скрытыми заболеваниями, требующими немедленной оценки (например, опухоли, инфекции, синдром конского хвоста), а также пациентов с другими заболеваниями, которые реагируют на конкретные процедуры (такие как анкилозирующий спондилит или компрессионный перелом позвоночника).

Диагностическая сортировка в одну из этих трех категорий помогает последующему принятию решения. Врачи должны узнать о локализации и продолжительности боли, частоте симптомов, а также историю предыдущих симптомов, лечение и реакцию на лечение.

Должна быть рассмотрена возможность БВС из-за проблем, не связанных со спиной, например панкреатит, нефролитиаз, аневризма аорты или системные заболевания, такие как эндокардит или вирусные инфекции.

Все пациенты должны быть обследованы на наличие быстропрогрессирующего или тяжелого неврологического дефицита, в т.ч. и двигательных расстройств более чем на 1 балл, недержание кала, дисфункцию мочевого пузыря. Наиболее часто при синдроме конского хвоста встречается задержка мочи (90%-ная чувствительность) [22]. У больных без задержки мочеиспускания вероятность синдрома конского хвоста составляет приблизительно 1 на 10 тыс.

Врачи также должны спросить о факторах риска (ФР) развития рака и инфекции. В большом проспективном ...

К.В. Фирсов, А.С. Котов