Диагностика и лечение гемолитической болезни плода

Цель исследования. Проанализировать собственные результаты за 10 лет и оценить эффективность внедренных современных методов пренатальной диагностики и лечения гемолитической болезни (ГБ) плода. Материал и методы. В исследование были включены 358 беременных, которые были разделены на 4 группы в зависимости от лечебной тактики: консервативное ведение и внутриутробное переливание крови плоду (ВПК), а также применяемого алгоритма (в периоды 1999–2005гг., когда учитывался анамнез, титр антител, наличие водянки у плода и 2006 – 2009гг, когда основой мониторинга плода становится максимальная скорость кровотока в средней мозговой артерии – МСКСМ). Результаты исследования. Внедрение мониторинга плода, основанного на измерении МСКСМ, позволило оптимизировать акушерскую тактику и достоверно снизить количество инвазивных диагностических вмешательств (р<0,001). Подтверждена высокая эффективность ВПК в лечении наиболее тяжелой отечной формы ГБ плода. Изосерологическое обследование, выполненное с помощью гелевых технологий, позволяет диагностировать редкие формы конфликтов и выполнять индивидуальный подбор донора. Заключение. Измерение МСКСМ плода позволяет прогнозировать анемию плода. Отечная форма ГБ плода – курабельное состояние, требующее неотложной помощи плоду: ВПК – эффективный метод лечения ГБ плода. Гелевый метод является оптимальным в проведении изосерологического исследования.

В 1932 г. впервые отек, анемия и желтуха у новорожденного описаны как одно заболевание, характеризующееся гепатоспленомегалией, экстрамедуллярным кроветворением и наличием ядерных эритроцитов в периферической крови [5]. Причина заболевания была установлена P. Levine [9], который обнаружил антирезусные антитела на эритроцитах пораженных плодов. В 1961 г. Liley, обосновав, что гемолитическая анемия является основой патогенеза, предложил пренатальное лечение путем введения эритроцитов взрослых доноров в брюшную полость плода [10]. Через 3 года V.J. Freda [6] показал, что с помощью пассивной иммунизации Rh-антителами, можно предупредить иммунизацию Rh-отрицательных лиц Rh-антигеном. С 1981 г. проводится внутрисосудистое переливание крови плоду при гемолитической болезни (ГБ) [15].

В настоящее время в развитых странах отмечено значительное снижение случаев аллоиммунизации в связи с иммунопрофилактикой антирезусным иммуноглобулином, предотвращающим сенсибилизацию по резус-D антигену (с ним связано подавляющее большинство иммунных конфликтов). В конце ХХ века была убедительно доказана связь скорости кровотока в средней мозговой артерии плода с анемией [11], что позволило мониторировать состояние плода с помощью допплерометрии [19]. В нашей стране
повсеместная профилактика аллоиммунизации не проводится, а медицинский аборт до сих пор остается распространенным методом планирования семьи. Это подчеркивает особую актуальность проблемы ГБ плода в России.

Цель настоящей работы: на основании анализа собственных наблюдений за 10 лет оценить эффективность внедренных современных методов пренатальной диагностики и лечения ГБ.

Материал и методы исследования

В исследование включены 358 обследованных беременных в возрасте от 19 до 38 лет с известным катамнезом, в сыворотке которых были выявлены антирезусные антитела (с титром от 1:2 до 1:8192). Среди них были 355 повторно беременных и 3 с первой беременностью и иммунизацией в результате аллогемотерапии кровью отца с целью лечения в детстве респираторных заболеваний.

В течение анализируемого периода тактика обследования и лечения ГБ менялась. Первоначально тактика строилась на алгоритмах, учитывающих анамнез, титр антител, наличие водянки у плода [1]. В последующем (с 2006 г.), основой мониторинга плода становится максимальная скорость кровотока в средней мозговой артерии, определяющая дальнейшие действия [11].

Все беременные были разделены на группы в соответствии с применяемым алгоритмом диагностики ГБ (в периоды 1999–2005 и 2006–2009) и необходимостью внутриутробного лечения. Сформированы 4 группы: 2 группы беременных, которым не проводили внутриутробного лечения, и 2 группы беременных, перенесших внутриутробное внутрисосудистое переливание крови плоду (см. табл.).

Таблица. Группы пациентов и инвазионные вмешательства.

В течение анализируемого периода наблюдались 11 беременных с отечной формой ГБ. Из них 3 роженицы поступили в стационар и родили детей с отечной формой ГБ. Они не наблюдались в женской консультации и в связи с этим не включены в анализируемые группы. Из оставшихся 8 беременных в исследование включены 7 (у одного из плодов диагностирована хромосомная аномалия и это наблюдение исключено). Дети с отечной формой ГБ, включенные в исследование, распределены следующим образом: 3 родились у беременных из группы 3 и 4 – из группы 4.

В ходе обследования использовали следующие методы:
1) изучение анамнеза (гемотрансфузии, аллогемотерапия, отсутствие иммунопрофилактики
при предыдущих беременностях, перинатальные исходы предыдущих родов);
2) изосерологические тесты;
3) ультразвуковое исследование плода (оценка размеров печени, селезенки, сердца плода, наличие регургитации через атриовентрикулярные клапаны);
4) допплерометрию с оценкой максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии
в группах 2 и 4;
5) амниоцентез (исследование оптической плотности околоплодных вод) в группах 1 и 3;
6) кордоцентез (общий анализ крови плода, гематокрит, число ретикулоцитов, уровень билирубина).

Изосерологическое обследование включало фенотипирование по основным и минорным антигенам эритроцитов матери, отца ребенка (при повторных браках, гемотрансфузиях в анамнезе), плода (при кордоцентезе), определение титра и специфичности антител в сыворотке матери. Группы крови определяли с помощью стандартных сывороток и цоликлонов. Скрининг антител проводили традиционным методом конглютинации с 10% раствором желатина с использованием стандартных эритроцитов. В сложных клинических случаях (различные титры антител по данным разных лабораторий; отсутствие антител, определяемых желатиновым методом при документированной сенсибил...

Макагон А.В., Андрюшина И.В.