Диагностика и лечение глюкокортикоидного остеопороза

По данным большого числа исследований, доля лиц когда-нибудь в жизни принимавших пероральные глюкокортикоиды, составляет 3 % в возрасте 30 лет, увеличиваясь до 5,2 % к 80 годам. Установлено, что постоянный прием системных глюкокортикоидов может приводить к развитию остеопоротических переломов. Статья посвящена наиболее частой и тяжелой форме вторичного остеопороза –глюкокортикоидному остеопорозу, развивающемуся в результате длительного приема глюкокортикоидов.Обсуждается новая версия российских клинических рекомендаций «Диагностика, профилактика и лечение глюкокортикоидного остеопороза у мужчин и женщин 18 лет и старше», изданных в 2013 г. под эгидой Российской ассоциации по остеопорозу, Российского респираторного общества и Ассоциации ревматологов России. Приведены рекомендации по ведению пациентов, принимающих оральные глюкокортикоиды.

Глюкокортикоиды (ГК) эффективны в лечении различных воспалительных заболеваний и широко используются во многих областях медицины, включая трансплантологию и онкологию. Большинство больных используют препараты местного применения (в основном наружного и ингаляционного), однако определенная доля пациентов принимает системные ГК. При мета-анализе проспективных популяционных исследований, проведенных в различных странах мира, доля лиц, когда-либо в жизни принимавших пероральные ГК (ОГК), составляет 3 % в возрасте 30 лет, увеличиваясь до 5,2 % в возрасте 80 лет [1]. В многонациональном популяционном проспективном наблюдательном исследовании GLOW, включившем 60 393 женщины в возрасте 55 лет и старше, ОГК принимали на период проведения исследования в среднем 3,1 % (от 2,7 до 4,6 % в разных странах) опрошенных пациенток [2].

Экзогенные ГК подавляют костеообразование и усиливают костную резорбцию. Патогенетические механизмы развития глюкокортикоидного остеопороза (ГК-ОП) включают прямое воздействие ГК на костные клетки и опосредованное влияние на транспорт кальция в почках и желудочно-кишечном тракте, выработку половых гормонов и нейромышечную систему.

По данным множества исследований, установлено: постоянный прием системных ГК уже в течение 3 месяцев может приводить к развитию остеопоротических переломов. Остеопоротический перелом – это низкоэнергетический перелом, произошедший спонтанно или при падении с высоты не выше собственного роста человека, включая переломы, развившиеся при кашле, чихании или резком движении. Переломы костей скелета имеют различную локализацию (позвонки, проксимальный отдел бедра, кости таза, предплечья, ребра, диафизы трубчатых костей). Наиболее высокий риск отмечается для переломов позвонков [3], которые, как правило, протекают бессимптомно. По данным мета-анализа, у больных, длительно принимавших ОГК в дозе 5 мг/сут и более в преднизолоновом эквиваленте, относительный риск переломов любой локализации увеличивался в 1,90 раза, перелома бедра – в 2,01, переломов тел позвонков - в 2,86, переломов костей предплечья – в 1,13 раза по сравнению с лицами того же возраста и пола, не принимавшими эти препараты [4]. После отмены терапии ГК минеральная плотность кости может спонтанно увеличиваться, риск переломов снижаться, оставаясь, тем не менее, выше популяционного [1, 4].

Изменилось представление о градации дозы ОГК. В настоящее время высокими являются суточные дозы ОГК ≥ 7,5 мг в преднизолоновом эквиваленте, средними ≥ 2,5 < 7,5 мг, низкими < 2,5 мг [5]. Крупное ретроспективное когортное исследование в Великобритании доказало взаимосвязь между суточной дозой ОГК и риском переломов [6]. Так, относительный риск перелома позвонков по сравнению с контролем при дозе менее 2,5 мг/сут составил 1,55, при дозе 2,5–7,5 мг/сут – 2,59, а при дозе 7,5 мг/сут и более – 5,18, для перелома проксимального отдела бедра – 0,99, 1,77, 2,27 соответственно. Таким образом, увеличение риска переломов наблюдается уже при применении низких суточных доз (< 2,5 мг/сут в преднизолоновом эквиваленте), а с увеличением суточной дозы риск возрастает [3].

Имеются некоторые доказательства, что высокие дозы ингаляционных ГК (> 2000 мкг/сут бекламетазона дипропионата или эквивалентной дозы другого препарата) могут быть ассоциированы со снижением минеральной плотности кости (МПК) и небольшим увеличением риска переломов [7]. Описано также увеличение риска переломов при прерывистом приеме ОГК [8].

Глюкокортикоидный ОП является наиболее частой и тяжелой формой вторичного ОП. В различных странах были созданы клинические рекомендации по ведению больных с ГК-ОП. В 2012 г. рабочей группой Международного фонда остеопороза (IOF) и Европейского общества кальцифицированной ткани (ECTS) были разработаны ключевые положения, на основе которых предполагалось создание национальных клинических рекомендаций, но с учетом особенностей и возможностей отдельной страны. Это позволило бы сформировать врачам различных специальностей разных стран мира единый подход к диагностике и лечению ГК-ОП. В связи с этим 2013 г. под эгидой Российской ассоциации по остеопорозу (РАОП), Российского респираторного общества и Ассоциации ревматологов России была издана новая версия российских клинических рекомендаций «Диагностика, профилактика и лечение глюкокортикоидного остеопороза у мужчин и женщин 18 лет и старше» [9]. Клинические рекомендации имеют определенные ограничения: возраст пациентов 18 лет и старше, прием ОГК, использование разрешенных в РФ препаратов по показанию «глюкокортикоидный (стероидный) остеопороз».

С учетом отсутствия безопасных доз и длительности лечения ОГК в новых клинических рекомендациях указано на необходимость консультации с последующим проведением диагностических, профилактических и лечебных мероприятий в отношении пациентов любого возраста и пола, которым длительно (3 месяца и более) проводится терапия ОГК или только планируется ее проведение.

Диагностика ГК-ОП

Для ОП нет специфических ранних клинических признаков. При сборе анамнеза проводится оценка других факторов риска ОП и переломов (в т.ч. пожилой возраст, низкий индекс массы тела, отягощенный семейный анамнез по переломам проксимального отдела бедра, табакокурение, злоупотребление алкоголем). Необходимо спросить больного о перенесенных переломах, их локализации и уровне травмы. Принимаются во внимание особенности и характер течения основного заболевания, по поводу которого назначены ГК; прогноз в отношении длительности приема препарата и предполагаемой дозы.

При осмотре пациента следует обратить внимание на следующие признаки, которые могут быть связаны с компрессионными переломами позвонков: снижение роста на 2 см и более за предшествующие 1–3 года или на 4 см и более по сравнению с возрастом в 25 лет; появление грудного кифоза, уменьшение расстояния между нижними ребрами и крылом подвздошной кости (2 пальца и менее). Эта симптоматика служит показанием к проведению рентгенографии грудного и поясничного отдела позвоночника в боковой проекции для исключения деформации позвонков.

...

>

И.А. Баранова