Диагностика и лечение хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей

В статье рассмотрены проблемы хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Обсуждаются терминология, факторы риска и классификация хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, вопросы диагностики и дифференциального диагноза, диагностической ценности различных инструментальных методов исследования. Подробно проанализированы подходы к консервативной фармакотерапии данной патологии, использованию дополнительных методов лечения и малоинвазивных вмешательств. Представлены собственные данные автора о применении описанных методов и препаратов в клинической практике.

Хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей страдает 2–3 % населения, среди которых на долю облитерирующего атеросклероза артерий приходится 80–90 % [1, 2]. Каждый второй пациент, страдающий этим заболеванием, умирает в течение 10 лет с момента появления первых симптомов, если не начнет лечиться у врача. Ежегодно оно становится причиной ампутации конечности у 35 тыс. больных. Социальная значимость проблемы лечения указанной категории пациентов определяется не только распространенностью облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, но и значительным числом людей трудоспособного возраста среди заболевших и их инвалидизацией.

Наиболее точным определением данной патологии следует считать термин “хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей” (ХОЗАНК). Нередко используемые термины “заболевания периферических артерий”, “заболевания периферических сосудов”, “облитерирующий атеросклероз” и другие более расплывчаты и не вполне отражают суть болезни.

Ранние стадии ХОЗАНК протекают бессимптомно; появление и нарастание клинических признаков, таких как чувство онемения и зябкость стоп, снижение чувствительности дистальных отделов стоп, снижение оволосения голеней, атрофия мышц, перемежающаяся хромота (боли в мышцах голеней при физической нагрузке), боли в покое при горизонтальном положении конечности, образование болезненных трофических язв (чаще на дорсальной и боковых поверхностях пальцев, на тыле стопы, по передне-латеральной поверхности голени) и развитие гангрены, свидетельствуют о запущенности процесса. В то же время жалобы пациентов на боли, онемение и судороги в нижних конечностях, связанные с положением тела, боли в покое в вертикальном положении, наличие трофических язв других локализаций могут быть проявлением иных заболеваний, к числу которых относятся грыжа межпозвоночного диска с корешковым синдромом, ишиалгия, хроническая венозная недостаточность, синдром Марторелла, криоглобулинемические васкулиты, осложнения сахарного диабета (СД), ангиодисплазии и т. д.

По данным многочисленных исследований, частота наиболее характерного симптома ХОЗАНК – перемежающейся хромоты – в популяции составляет от 0,4 до 14,4 %, распространенность связана с полом и возрастом (мужчины заболевают в 1,5–2,0 раза чаще, чем женщины). Критическая ишемия (боль в покое, трофические язвы, гангрены) встречается почти у 0,25 % населения; бессимптомная стадия болезни встречается намного чаще – от 0,9 до 22,0 % [3].

Следует также отметить, что наличие ХОЗАНК указывает на высокую вероятность атеросклеротического поражения других артерий, в частности коронарных и сонных; поэтому риск развития инфаркта миокарда и ишемического инсульта у таких пациентов очень высок: среди больных с критической ишемией летальность в течение года составляет 20–22 %, в течение 5 лет – до 70 %, причем сердечно-сосудистая смертность в этой группе в 5 раз выше, чем при других заболеваниях.

Факторы риска развития ХОЗАНК

Табакокурение повышает риск развития заболевания в 3 раза, наличие СД – в 2,0–4,0, артериальной гипертензии – в 2,5, хронических воспалительных процессов – в 2,0 раза; слабая корреляция выявлена между риском развития ХОЗАНК и ожирением, гиперлипидемией и гиподинамией. По данным разных авторов, мужчины заболевают ХОЗАНК в среднем в 1,5 раза чаще, чем женщины.

Классификация

Классификации облитерирующих заболеваний периферических артерий и степеней тяжести острой критической ишемии представлены в табл. 1 и 2.

Таблица 1.

Примечание. ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс.

Таблица 2.

Диагностика

При сборе анамнеза следует выяснить наличие факторов риска, уточнить проведенные ранее диагностические и лечебные мероприятия, определить характер и локализацию болевого синдрома, факторы, ослабляющие боль, дальность безболевой ходьбы.

При физическом осмотре следует обратить внимание на цвет кожных покровов конечности и его изменение при поднятии и опускании ноги, характер и симметричность оволосения, наличие трофических изменений, трещин и язв. Пальпаторно определяют наличие и характер пульса на бедренной, подколенной, задней большеберцовой артериях и артерии тыла стопы, а также температуру кожных покровов. Аускультативно можно выявить сосудистые шумы, возникающие вследствие турбулентного кровотока в местах стенозов и аневризм.

В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно сбора анамнеза и физикального обследования; для его верификации требуются определение ЛПИ, включая ЛПИ с физической нагрузкой (тредмил-тест), измерение сегментарного давления в конечностях, дуплексное ультразву...

Оболенский В.Н.