Диагностика и лечение негонококковых уретритов, вызванных атипичными (внутриклеточными) микроорганизмами. Что должен знать практикующий уролог? Обзор современных клинических рекомендаций

Данный обзор посвящен особенностям диагностики и лечения негонококковых уретритов, вызванных внутриклеточными микроорганизмами.
С использованием данных современных исследований и самых актуальных клинических рекомендаций проведен анализ изменений эпидемиологической структуры и резистентности внутриклеточных возбудителей негонококковых уретритов.
Рассмотрены актуальные принципы диагностики и лечения негонококковых уретритов с обсуждением места новых молекулярно-генетических методов выявления резистентности некоторых внутриклеточных возбудителей (Mycoplasma genitalium) в повседневной клинической практике.
В обзоре проведены сравнение и критическая оценка схем терапии, предлагаемых различными клиническими рекомендациями. Представлены как клинические данные, так и результаты исследований in vitro по эффективности различных препаратов в отношении тех или иных внутриклеточных возбудителей уретритов.

Появление научных данных о новых возможных возбудителях, а также рост устойчивости к антибиотикам уже известных уропатогенов обусловливают актуальность постоянного обновления клинических рекомендаций по диагностике и лечению урогенитальных инфекций. В нашем обзоре клинических рекомендаций по диагностике и лечению уретритов, опубликованном в 2020 г. [1], мы уже приводили сравнительный анализ предлагаемых диагностических и лечебных подходов. Сейчас по прошествии почти 4 лет нам представляется важным снова коснуться этих вопросов, но с основным фокусом на внутриклеточных возбудителей уретритов и, конечно, на произошедшие за эти годы изменения.

По теме негонококковых уретритов, вызванных внутриклеточными бактериями, в нашем распоряжении имеются следующие актуальные клинические рекомендации:

• Рекомендации по лечению инфекций, передаваемых половым путем, американского Центра контроля заболеваемости 2021 г. (STI Treatment Guidelines CDC 2021) [2];
• Клинические рекомендации Европейской Ассоциации урологов (EAU) по урогенитальным инфекциям 2023 г. [3];
• Европейские рекомендации Международного союза против инфекций, передаваемых половым путем (IUSTI): по диагностике и лечению инфекций, вызванных Mycoplasma genitalium 2021 г. [4] и негонококковых уретритов 2016 г. [5];
• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации 2021 г.: «Хламидийная инфекция» [6] и «Урогенитальные заболевания, вызванные Mycoplasma genitalium» [7].

Прежде чем перейти к обсуждению предлагаемых клиническими рекомендациями диагностических и лечебных подходов к негонококковым уретритам, необходимо отметить, что не все уретриты имеют инфекционную природу. На это обращают внимание американские клинические рекомендации CDC. Действительно, бывают механические, химические уретриты и уретриты, возникающие в патогенезе системных воспалительных заболеваний (например, при болезни Педжета или гранулематозе с полиангиитом) [2]. Неинфекционные уретриты и гонококковые уретриты не будут рассматриваться в данном обзоре.

Эпидемиология

В клинических рекомендациях американского Центра контроля заболеваемости (СDC) [2] отмечается, что начиная с 1972 г. заболеваемость негонококковыми уретритами превышает таковую гонококковыми уретритами, продолжая расти по настоящее время. Это связано не столько со сменой микробного пейзажа, сколько с совершенствованием методов диагностики: появлением новых, более точных тестов, в первую очередь на основе молекулярно-генетических методик.

Ранее в нашем обзоре от 2020 г. [1] мы уже отмечали, что статистика по доле различных возбудителей негонококкового уретрита (НГУ), предоставляемая различными клиническими рекомендациями, имеет существенные различия.

Так, в американских клинических рекомендациях CDC как 2015-го, так и 2021 г. [2] отмечается, что хламидийные уретриты составляют от 15 до 40% от всех негонококковых уретритов, а второе место занимают уретриты, вызванные Mycoplasma genitalium (15–25% от всех НГУ). Следует, однако, отметить, что одобренные FDA (Food and Drug Administration, Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств) диагностические тесты для выявления Mycoplasma genitalium появились только в 2019 г. В связи с этим американские данные по распространенности уретритов, вызванных Mycoplasma genitalium, могут быть существенно заниженными.

В соответствии с американской статистикой другими возбудителями негонококкового уретрита могут быть Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, трихомонады (чаще в отдельных «неблагополучных» районах/популяциях), вирус герпеса, Эпштейна–Барр и аденовирус (при оральном сексе), а также бактерии кишечной группы: Klebsiella spp. E. coli и др., например, при практикуемом анальном сексе. Интересно, что статистические данные по частоте выявляемости в США уретритов, вызванных Ureaplasma urealyticum, в рекомендациях CDC не представлены: по всей видимости, в связи с тем, что в этой стране тестирование на данный условно-патогенный микроорганизм не проводится.

По нашему мнению, наиболее точные и полезные с практической точки зрения данные по распространенности возбудителей негонококковых уретритов приводят клинические рекомендации Европейского Союза против инфекций, передаваемых половым путем (IUSTI) 2016 г. [4, 5], а вслед за ними – клинические рекомендации Европейской Ассоциации урологов (EAU) 2023 г. [3].

В соответствии c вышеупомянутыми клиническими рекомендациями доли возбудителей негонококковых уретритов в настоящее время таковы:

• Mycoplasma genitalium – 6–50%;
• Chlamydia trachomatis – 11–50%;
• Trichomonas vaginalis – 1–20%;
• Ureaplasma urealyticum – 5–26%;
• Аденовирус – 2–4%;
• Вирус простого герпеса (Herpes simplex virus) – 2–3%.

Считаем важным отметить существенную долю Mycoplasma genitalium в структуре негонококковых уретритов: сегодня она сравнима с таковой у Chlamydia trachomatis. По нашему мнению, распространенность микоплазмен...

Локшин К.Л.