Фарматека №2 (215) / 2011
Диагностика и лечение неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: взгляд врача общей практики
Желудочно-кишечные кровотечения – одна из главных причин экстренной госпитализации в экономически развитых странах мира. Четкое следование алгоритму действий и преемственности медицинской помощи при кровотечениях на разных этапах оказания специализированной медицинской помощи обеспечивает существенно лучший прогноз и выживаемость у больных с этим грозным синдромом. Эффективное лечение неварикозных кровотечений с минимизацией риска рецидива возможно только при сочетании современных методов эндоскопического гемостаза с консервативными мероприятиями, включающими использование высоких доз ингибиторов протонной помпы, что вдвое уменьшает риск повторных кровотечений. Профилактическая эрадикация Helicobacter рylori и/или последующий длительный параллельный прием ингибиторов протонной помпы у лиц с предполагаемым длительным приемом аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов способны существенно снизить риск развития язв и кровотечений из них.
В терапевтической практике особое место занимают неотложные состояния, среди которых достаточно распространенными являются кровотечения различного генеза. От адекватной и своевременной оценки клинической ситуации врачом общей практики, находящимся на
первом рубеже оказания медицинской помощи, зачастую зависят судьба больного и благополучный клинический исход. Безусловно это имеет прямое отношение и к желудочно-кишечным кровотечениям (ЖКК) из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которые далеко не всегда манифестируют картиной геморрагического шока. Способность своевре менно диагностировать ЖКК, знание и учет факторов риска, позволяющих прогнозировать кровотечение и его рецидив, вооружают врача общей практики необходимыми знаниями для минимизации летальности, обусловленной этим грозным осложнением. Информированность врача общей практики о возможностях современной фармакотерапии в профилактике и лечении ЖКК, особенно рецидивов после эндоскопического (ЭГ) и/или консервативного гемостаза, делают его мнение конкурентным в диалоге с хирургами, эндоскопистами и реаниматологами стационаров. Четкое следование алгоритму действий и преемственность медицинской помощи при ЖКК, совместная работа врачей различных специальностей на разных этапах оказания специализированной медицинской помощи обеспечивают существенно лучший прогноз и выживаемость у больных с этим грозным синдромом [1].
ЖКК – одна из главных причин экстренной госпитализации в экономически развитых странах мира. Так, в США по причине ЖКК в стационары госпитализируются около 300 тыс. человек в год, при этом общая сумма затрат на лечение составляет порядка 2,5 млрд долл. [2]. Смертность от ЖКК в настоящее время продолжает оставаться высокой – в пределах 6,3–7,0 % в Западной Европе и США [1, 3, 4]. Однако крупные исследования в этих регионах демонстрируют тенденцию к снижению смертности от неварикозных ЖКК (НЖКК) [1]. Тем не менее до сих пор в отдельных исследованиях частота летальных исходов при остром кровотечении из пептической язвы достигает 12,3 %, в то время как 5-летняя смертность превышает 46 % [5].
Главные задачи, которые стоят перед врачами первичного звена, терапевтами и гастроэнтерологами при лечении пациентов с ЖКК, – снижение смертности и безусловно уменьшение потребности в хирургическом лечении. Реализация этой задачи может быть обеспечена двумя путями. Во-первых, эти специалисты обязаны принимать максимум мер по предотвращению госпитализации по поводу ЖКК путем профилактики и правильного лечения заболеваний, которые могут вызывать это грозное осложнение. Во-вторых, они обязаны знать все клинические признаки ЖКК, своевременно диагностировать осложнение и безотлагательно госпитализировать больного в стационар.
Внедрение профилактических мероприятий в первую очередь относится к язвенной болезни (ЯБ), распространенность и заболеваемость которой среди всего населения Российской Федерации составляют 1 711 509 и 16 0512 соответственно (на 100 тыс. населения – 1198,9 и 112,4) [6]. Тенденция к уменьшению распространенности ЯБ, ассоциированной с Helicobacter рylori (H. рylori), в развитых странах, обусловленная широким внедрением и реализацией принципов эрадикационной терапии, подтверждает возможности врачей общей практики снизить частоту НЖКК. Отсутствие более яркой динамики снижения частоты ЖКК обусловлено параллельным ростом потребления нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Действительно, более 30 млн человек ежедневно принимают НПВП, из них только 17 млн в США; в Великобритании выдается более 18 млн рецептов в год на неселективные НПВП [7–9]. Профилактическая эрадикация H. рylori и/или последующий длительный параллельный прием ингибиторов протонной помпы (ИПП) лицами с предполагаемым длительным приемом аспирина или НПВП способны существенно снизить риск развития язв и кровотечений из них [10, 11]. Знание этих обстоятельств, а также учет факторов риска язвообразования и кровотечения (пожилой возраст, сочетанное использование НПВП и стероидов, курение и др.), применение селективных НПВП вооружают врача общей практики необходимым арсеналом профилактических методик для снижения частоты НЖКК у прикрепленного населения.
Терминология
Различают кровотечения из верхних и нижних отделов ЖКТ. Кровотечения из верхних отделов ЖКТ происходят выше связки Трейтца, на практике – из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ происходят из тонкой и толстой кишок. По наличию симптомов выделяют клинически манифестные, в т. ч. фульминантные, и скрытые ЖКК. Также различают варикозные и неварикозные кровотечения, отличающиеся не только источником и патофизиологией (что понятно из самого названия), но и подходами к профилактике и лечению.
Диагностика
Клиническая картина ЖКК из верхних отделов ЖКТ зависит от скорости и объема кровопотери и может проявляться:
• симптомами хронической железодефицитной анемии при повторных эпизодах с минимальной кровопотерей, может не сопров...
