Диагностика и лечение очаговых поражений печени: рекомендации ACG

Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG) представила обновленные рекомендации по ведению пациентов с различными видами очаговых поражений печени. В документе рассматриваются вопросы диагностики и лечения солидных и жидкостных доброкачественных очаговых поражений и злокачественных новообразований.

Определение и общие рекомендации

Очаговые поражения печени представляют собой солидные или жидкостные аномальные образования, нередко выявляемые случайно при проведении УЗИ, КТ и МРТ.

При обнаружении очаговых поражений у пациентов без симптоматики и известного заболевания печени необходим тщательный сбор анамнеза (в частности, онкологического), выяснение текущей симптоматики (потеря веса, аппетита, лихорадка), фармако­анамнеза (прием пероральных контрацептивов и стероидов), факторов риска развития хронических заболеваний печени (вирусный гепатит, переливание крови в анамнезе, наличие татуи­ровок, внутривенное употребление наркотиков, злоупотребление алкоголем), признаков метаболического синдрома (ожирение, дислипидемия, инсулинорезистентность, артериальная гипертензия и сердечно-сосудистые заболевания), проведение анализов крови (концентрация печеночных ферментов, опухолевых маркеров, диагностика вирусных гепатитов) и методов визуализации с контрастом (УЗИ, МРТ и КТ; МРТ и КТ обладают схожей диагностической точностью).

Некорректно описанные и/или атипичные очаги поражения печени должны быть изучены командой врачей-онкологов. Большая часть солидных поражений печени у пациентов без сопутствующих факторов риска оказываются доброкачественными, включая гемангиомы, аденомы и фокальную нодуллярную гиперплазию.

При выявлении очаговых поражений печени неясной этиологии рекомендовано проведение мультифазной контрастной визуализации (предпочтительно МРТ или КТ в трех фазах контрастирования: поздней артериальной, портально-венозной и отсроченной). Если с помощью визуализации невозможно поставить окончательный диагноз, необходимо привлечение мультидисциплинарной команды специалистов и проведение толстоигольной биопсии.

Доброкачественные солидные очаговые образования печени

Гепатоцеллюлярная аденома

Представляет собой доброкачественное, часто бессимптомное новообразование печени, распространенность которого составляет 0,007—0,012%.

Опухоль может развиться как в нормальной печени, так и при стеатозе или гликогенозе. При визуализации опухоль четко определяется, редко инкапсулирована, хорошо кровоснабжается, может иметь разные размеры и быть одиночной или мультифокальной. Наличие множественных узлов (более 10) квалифицируется как аденоматоз. Аденомы печени, как правило, доброкачественные, но при них отмечается повышенный риск кровотечения (до 15%) и/или малигнизации (до 5%, риск выше у мужчин).

Факторы риска включают употребление анаболических стероидов, ожирение, синдром поликистозных яичников, болезнь накопления гликогена, а также прием пероральных контрацептивов.

Пациентам с аденомой печени рекомендована отмена приема пер­оральных контрацептивов или извлечение устройств для внутриматочной гормональной контрацепции. Пациентам с избыточным весом или с ожирением при аденоме печени следует рекомендовать снижение массы тела.

При случайном обнаружении солидного очага в печени у пациента без установленных факторов риска первым шагом в диагностике должно быть проведение мультифазной визуализации с контрастом (КТ или МРТ). Этого часто бывает достаточно для диагностики и определения подтипа аденомы печени.

При обнаружении нехарактерной картины аденомы или признаках малигнизации следует провести биопсию печени. Для точной дифференциальной диагностики аденомы предлагается использовать мультифазную визуализацию печени (предпочтительно МРТ) вместо стандартной кросс-секционной визуализации.

По результатам визуализации выделяют три основных подтипа аденом и два менее известных (подтип sonic hedgehog и неклассифицированная группа). В таблице представлены рентгенографические характеристики основных подтипов.

По результатам МРТ достаточно хорошо диагностируются воспалительная аденома и аденома, обусловленная HNF-1α мутацией, однако исследование недостаточно специфично для типирования аденомы, обусловленной мутацией β-катенина, белка sonic hedgehog и неклассифицированных аденом.

Аденомы, связанные с мутацией β-катенина, обладают более высоким риском малигнизации по сравнению с другими подтипами и подлежат резекции независимо от размера. У мужчин чаще всего развиваются аденомы именно этого подтипа.

Консервативное лечение гепатоцеллюлярной аденомы возможно у пациентов с небольшими бессимп­томными очагами и отсутствием факторов риска.

Женщинам с аденомой печени размером ≥5 см следует уменьшить влияние факторов риска, провести повторное обследование спустя 6—12 месяцев и в случае, если размеры образования не стали менее 5 см, выполнить резекцию. У мужчин резекция аденомы печени выполняется независимо от размера из-за повышенного риска малигнизации.

При беременности аденому печени следует регулярно наблюдать в динамике и начать лечение при увеличении ее размера более 6,5 см или при появлении признаков высокого риска кровотечения.

Аденомы печени л...

Маргарита Данилова