Диагностика и лечение психических расстройств у больных ревматическими заболеваниями

В лекции рассматриваются вопросы распространенности, структуры, особенностей течения актуальных для больных иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (РЗ) психических расстройств (ПР). Подробно обсуждаются факторы риска развития ПР, их патогенез, взаимосвязь с воспалительной активностью и основными клиническими симптомами РЗ. Особое внимание уделяется вопросам диагностики и лечения ПР у больных РЗ в условиях первичной медицинской практики и ревматологических стационаров.

Психическое расстройство (ПР), согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), представляет собой клинически определенную группу симптомов или поведенческих признаков, характеризующих отклонения в психической сфере, вызывающих дезадаптацию, которые не являются проявлением нормального развития или культуральных норм [1]. Известно, что к наиболее частым ПР у больных хроническими соматическими заболеваниями относятся тревожные и депрессивные расстройства, объединяемые в единый тревожно-депрессивный спектр (РТДС) в связи с частой перекрывае­мостью симптомов и общими патогенетическими механизмами. Частота РТДС у больных хроническими соматическими заболеваниями превышает таковую в общей популяции в 4–5 раз, а среди пациентов с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (РЗ) – в 7–15 раз. Наиболее часто РТДС встречается: при ревматоидном артрите (РА) – в 30–89%, системной красной волчанке (СКВ) – 50–83%, системной склеродермии (ССД) – 36–81%, болезни Бехчета (ББ) – 26–86%, болезни Шегрена (БШ) – 20–50% и ювенильном артрите (ЮА) – до 50% [2–7].

Особенностью РТДС при РЗ является преобладание хронических вариантов – дистимии и рекуррентного депрессивного расстройства [8, 9]. Важно то, что развитие хронических вариантов депрессивных расстройств, как правило, на несколько лет опережает или совпадает с дебютом РЗ [3, 9]. Согласно современным представлениям, депрессия больше не рассматривается лишь в качестве последствия тяжелых соматических заболеваний, в данном случае РЗ, а является самостоятельным расстройством, развивающимся параллельно РЗ и имеющим сходные с ними провоцирующие факторы и патогенетические механизмы.

РТДС, как и РЗ, в последние годы считаются системными многофакторными расстройствами, в развитии которых участвуют психосоциальные, нейроиммунные и нейроэндокринные факторы [10]. Исследователи отмечают провоцирующее влияние факторов окружающей среды, действующих на иммунную и нейроэндокринную системы организма. К таким факторам относят, прежде всего, хронический стресс умеренной выраженности, который в 83–86% предшествует развитию или обострению как РЗ, так и депрессии [9, 11–13]. Помимо хронических стрессовых факторов, провоцирующих РЗ и РТДС, особое внимание в последние годы уделяется изучению роли ранних детских психических травм, в частности – родительской депривации, связанной, прежде всего, со смертью одного из родителей, длительной разлукой с матерью в раннем детстве, воспитанием дальними родственниками или в детском доме. Установлено, что родительская депривация влияет на формирование предрасположения к развитию хронических соматических, в частности, аутоиммунных заболеваний во взрослом возрасте. Рядом работ продемонстрировано увеличение риска развития аутоиммунных заболеваний у взрослых, перенесших в детстве два и более психотравмирующих события, на 100% [14–16]. Доказано также влияние ранних детских психических травм на формирование предрасположенности к стрессовому реагированию с развитием депрессивных расстройств [14]. Именно родительская депривация, особенно в возрасте до 3 лет, является мощнейшим стрессовым фактором, в условиях которого под влиянием стрессовых гормонов и медиаторов воспаления происходит нарушение формирования отдельных структур мозга (в частности, гиппокампа), ответственных за реакцию на стрессовые факторы, регуляцию функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС) и адаптацию в целом [17, 18]. Таким образом, пациенты, перенесшие депривацию, более восприимчивы к стрессовым факторам и подвержены развитию хронических РТДС и соматических, в том числе иммуновоспалительных, РЗ, что подтверждается результатами ряда исследований [18–20].

Факторами риска развития острого психоза и делирия, характерных в основном для пациентов с СКВ, а также умеренных и выраженных когнитивных нарушений (КН) являются: высокая воспалительная активность, степень необратимого повреждения систем и органов (особенно актуально для выраженных КН), наличие нейропсихических расстройств в анамнезе, высокий и умеренный уровень антифосфолипидных антител (антител к кардиолипинам, β2-гликопротеинам IgG/IgM, волчаночного антикоагулянта). Особое значение уровень антифосфолипидных антител имеет при умеренных и выраженных КН. Однако не существует доказательств, подтверждающих наличие определенных серологических или инструментальных (нейровизуализационных) маркеров большой депрессии при СКВ [21].

Необходимость применения иммуносупрессивных препаратов при лечении РЗ связана с риском развития вторичной инфекции с вовлечением центральной нервной системы и/или септического состояния и связанными с этим ПР. Кроме этого, ПР при РЗ могут быть обусловлены уре­мией, гипертензионной энцефалопатией, а также приемом ряда медикаментов (глюкокортикоидов (ГК), метотрексата,

Т.А. Лисицына, Д.Ю. Вельтищев