Диагностика и лечение рецидивирующих вагинальных выделений некандидозного происхождения у женщин

Цель исследования. Провести систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, посвященных диагностике и терапии рецидивирующих вагинальных выделений некандидозного происхождения. Материал и методы. Включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в PubMed по данной теме, опубликованных за 10 лет. Проведен анализ Рекомендаций Центра по контролю заболеваемости США (CDC), Европейских рекомендаций Международного союза по борьбе с инфекциями передающимися половым путем – IUSTI, Рекомендаций Российского общества дерматовенерологов и косметологов (РОДВК). Результаты. Описаны стандартные и альтернативные схемы терапии, отмечена важность переносимости терапии как одного из компонентов приверженности к лечению. Заключение. Стандартная терапия неосложненного трихомониаза или бактериального вагиноза в большинстве случаев дает хороший эффект. Однако в международных рекомендациях нет четких указаний на алгоритм действий врача при рецидивирующем течении этих заболеваний. Основными препаратами при лечении трихомониаза остаются 5-нитроимидазолы, а при бактериальном вагинозе – еще и клиндамицин. Благодаря лучшей переносимости и меньшей частоте побочных эффектов, орнидазол рекомендован РОДВК в качестве альтернативного средства, позволяющего повысить комплаентность к лечению 5-нитроимидазолами.

Тема выделений из влагалища всегда актуальна в акушерстве-гинекологии, равно как и в дерматовенерологии, поскольку это один из самых частых поводов обращения женщин за медицинской помощью. Среди причин выделений могут быть как инфекционные, так и неинфекционные, но лишь по клинической картине отличить одни от других, как правило, невозможно. Поэтому каждый такой случай требует тщательного клинического анализа и лабораторной диагностики.

Тактика обследования для определения инфекционных причин выделений

Прежде всего, следует исключить те инфекционные причины, которые связаны с воспалительными процессами не во влагалище, а в верхних отделах генитального тракта. Причиной таких выделений чаще всего оказываются инфекции, передаваемые половым путем (ИППП): Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium [1]. Существуют российские и международные руководства, в которых четко прописан алгоритм действий по диагностике и лечению этих ИППП, и алгоритму этому рекомендуется неукоснительно следовать [1–3]. Принципиально важно определить возможный этиологический агент, после чего выбрать соответствующую терапию. Особо следует отметить, что гонорея и хламидийная инфекция в Российской Федерации требуют обязательной регистрации как ИППП. В связи с этим при выявлении этих инфекций необходимо заполнять соответствующую форму для направления в Росздравнадзор. Ситуация эта осложняется тем, что при выявлении официально регистрируемых в Российской Федерации ИППП действуют все правила ведения таких пациентов, которые, кроме обязательной регистрации, ведут в ряде случаев и к их отстранению от работы. В связи с этим предъявляются особые требования к методам диагностики ИППП. Они должны соответствовать существующим стандартам, утвержденным Минздравом РФ. В этой связи хотелось бы отметить, что с января 2018 г. действует Приказ Минздрава № 804н, который предусматривает возможность использования методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) при диагностики этих инфекций, а также еще одной ИППП, о которой пойдет речь в данном обзоре – трихомониаза [4].

Из сопровождающихся выделениями инфекционных процессов, развивающихся непосредственно во влагалище, трихомониаз является одной из самых частых причин, наряду с бактериальным вагинозом (БВ) и вульвовагинальный кандидоз (ВВК), но, в отличие от них, только трихомониаз относится к числу ИППП, что влечет за собой те же правила по регистрации этой инфекции, которые приняты в отношении всех других ИППП. ВВК является одной из самых распространенных инфекционных причин выделений. В то же время именно это заболевание достаточно хорошо изучено, как и существующие принципы ведения таких пациенток, даже в случае рецидивирующего ВВК [2]. В данном обзоре рассматриваются подходы к диагностике и терапии при тех инфекционных причинах выделений из влагалища, которые не связаны ни с кандидозом, ни с хорошо регламентированными правилами ведения пациенток с Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium. Таким образом, речь пойдет об оценке различных возможностей по ведению пациенток с рецидивирующим трихомониазом и БВ в свете современных международных рекомендаций и опыта российских специалистов.

Эффективность стандартной терапии и тактика лечения при рецидивирующем трихомониазе

В большинстве случаев стандартная терапия трихомониаза оказывается эффективной. Так, в регулярно пересматриваемых Рекомендациях Центра по контролю заболеваемости США (CDC) на протяжении последних 10 лет правила ведения пациентов не меняются. Стандартом терапии неосложненной трихомонадной инфекции остаются препараты из группы 5-нитроимидазолов: метронидазол и тинидазол [5]. Причем предлагаемым в этих рекомендациях схемам лечения, где следует выбрать между назначением метронидазола в дозе 2 г внутрь однократно или тинидазола в дозе 2 г внутрь однократно, присвоен наивысший уровень доказательности – Ia. В качестве альтернативы рекомендовано назначить тот же метронидазол, но уже более длительным курсом: 500 мг внутрь 2 раза в день 7 дн...

Гомберг М.А.