Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности: национальные рекомендации – 2018 [артериальная гипертония]

15.03.2019
467

Разработаны Комитетом экспертов Российского кардиологического общества (РКО). Секция «Заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных»

АВТОРЫ/ЧЛЕНЫ КОМИТЕТА ЭКСПЕРТОВ ПО РАЗРАБОТКЕ НАЦИОНАЛЬНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ: профессор Р.И. Стрюк (Москва) (председатель), профессор Ю.А. Бунин (Москва), д.м.н. В.М. Гурьева (Москва), к.м.н. О.Б. Иртюга (Санкт-Петербург), член-корр. РАН, профессор Л.С. Коков (Москва), к.м.н. О.Е. Коломацкая (Ростов-на-Дону), д.м.н. О.М. Моисеева (Санкт-Петербург), профессор С.Р. Мравян (Москва), профессор А.И. Чесникова (Ростов-на-Дону), д.м.н. В.С. Чулков (Челябинск).

Артериальная гипертония (АГ) – состояние, при котором у беременных регистрируется систолическое артериальное давление (САД) ≥140 мм рт.ст. и/или диастолическое артериальное давление (ДАД) ≥90 мм рт.ст. При диагностике АГ необходимо подтвердить повышение уровня АД как минимум двумя измерениями с интервалом не менее 15 мин на той же руке. О наличии АГ при самостоятельном измерении АД беременной в домашних условиях или при проведении суточного мониторирования АД (СМАД) свидетельствует уровень АД ≥135/85 мм рт.ст.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

По данным The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO, 2016), АГ регистрируется у 5–10% беременных [1]. В Российской Федерации распространенность АГ у беременных составляет 7–30% [2]. По данным наблюдательного (обсервационного) исследования, проведенного в одном из перинатальных центров крупного города центральной части России (регистр беременных «БЕРЕГ»), гипертензивные нарушения регистрировались у 14% женщин [3].

На протяжении последнего десятилетия АГ и ассоциированные с ней осложнения занимают 4-е место в структуре причин материнской смертности с максимальным показателем у женщин в возрасте старше 35 лет. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), гипертензивные состояния при беременности в 2014 г. занимали 2-е место в структуре материнской смертности и были причиной не менее 76 тыс. случаев материнской и 500 тыс. случаев младенческой смертности ежегодно [2].

К наиболее значимым осложнениям беременности у пациенток с АГ относятся:

  • плацентарная недостаточность;
  • синдром задержки роста плода;
  • антенатальная гибель плода;
  • перинатальная смертность;
  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
  • акушерские кровотечения;
  • эклампсия;
  • HELLP-синдром (гематома или разрыв печени);
  • диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром);
  • острое почечное повреждение;
  • отек легких;
  • нарушения мозгового кровообращения;
  • кровоизлияние и отслойка сетчатки.

КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Выделяют следующие клинические варианты АГ при беременности:

  • АГ, имевшаяся до беременности, – хроническая АГ – гипертоническая болезнь (ГБ) или симп­томатическая АГ;
  • гестационная АГ;
  • хроническая АГ, осложненная преэклампсией;
  • преэклампсия/эклампсия.

Хроническая АГ (ХАГ) – повышение уровня АД ≥140/90 мм рт.ст., определяемое до наступления беременности или до 20 нед ее развития. АГ, диагностированная после 20 нед гестации и не исчезнувшая в течение 12 нед после родов, также классифицируется как существовавшая ранее АГ, но уже ретроспективно.

В группу ХАГ, помимо ГБ и симптоматической АГ, входят:

  • гипертония «белого халата» – повышение АД при офисных измерениях ≥140/90 мм рт.ст. и АД
  • маскированная АГ – АД

Гестационная АГ (ГАГ) – состояние, индуцированное беременностью и проявляющееся уровнем АД ≥140/90 мм рт.ст. после 20 нед. В течение 12 нед после родов у пациенток с ГАГ АД возвращается к нормальному уровню. Если спустя 12 нед после родов АД сохраняется повышенным, то следует заподозрить ХАГ – ГБ или симптоматической АГ. ГАГ осложняет ≈6% беременностей.

ХАГ, осложненная преэклампсией, диагностируется в случае:

  • появления у женщины с ХАГ протеинурии в количестве ≥0,3 г белка в суточной моче и/или
  • заметного увеличения у женщины с ХАГ ранее имевшейся протеинурии и/или появления признаков полиорганной недостаточности.

Преэклампсия (ПЭ) – системный, специфичный для беременности синдром, вызывающий изменения в организме как матери, так и плода, развивающийся после 20-й недели беременности и характеризующийся повышением АД ≥140/90 мм рт.ст., протеинурией, а в ряде случаев и проявлениями полиорганной недостаточности. ПЭ рассматривают в настоящее время как острый эндотелиоз мелких артериальных сосудов, в результате которого изменяется баланс между тромбогенными и тромборезистентными свойствами сосудистой стенки в сторону увеличения тромбогенного потенциала, нарушаются реологические и коагуляционные свойства крови, что приводит к нарушениям микроциркуляции и микроангиопатиям [4].

Считают, что основными патогенетическими механизмами развития ПЭ служат нарушение инвазии трофобласта, дефекты гестационной перестройки спиральных артерий, кровоснабжающих плаценту, следствием чего становится ухудшение плацентарной перфузии и появление факторов широко распространенной эндотелиальной дисфункции с полиорганными системными проявлениями.

Эклампсия – приступ судорог или серия судорожных приступов на фоне преэклампсии при отсутствии других причин. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без предшествующей ПЭ.

ДИАГНОСТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Основной метод диагностики АГ – измерение АД. Диагностировать АГ во время беременности следует на основании по крайней мере двух повышенных его значений с определенным интервалом.

Условия и правила измерения АД

  • АД измеряют в состоянии покоя (через 10 мин после отдыха) 2 раза с интервалом в 1–2 мин. Ес...140>
  • 140>

Список литературы

  1. Magee L.A., Von Dadelszen P., Stones W., Mathai M. The FIGO Textbook of pregnancy hypertension: an evidence-based guide to monitoring, prevention and management. Front Cover. Global Library of Women’s Medicine. London, 2016: 456 p.
  2. Адамян Л.В., Артымук Н.В., Башмакова Н.В. и соавт. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Клинические рекомендации (протоколы лечения). М.: 2016, 72 с.
  3. Стрюк Р.И., Бернс С.А., Филиппова М.П., Брыткова Я.В. и соавт. Сердечно-сосудистые заболевания и ассоциированные с ними коморбидные состояния как факторы, определяющие неблагоприятные перинатальные исходы при беременности – анализ данных регистра беременных «БЕРЕГ». Терапевтический архив. 2018; 1(90): 9–16. doi: 10.17116/terarkh20189019–1.
  4. Magee L.A., Yong P.J., Espinosa V. et al. Expectant management of severe pre-eclampsia remote from term: a structured systematic review. Hypertension in pregnancy. 2009; 3: 312–47. Doi: 10.1080/10641950802601252.
  5. Gillon Т.Е., Pels A., von Dadelszen P. et al. Hypertensive disorders of pregnancy:a systematic review of international clinical practice guidelines. PLoS One. 2014 Dec 1; 9(12): e113715. Doi: 10.1371/journal.pone.0113715.
  6. Клинические протоколы ведения пациентов по специальности «Акушерство и гинекология». Ч. 2. Под ред. И.Е. Зазерской. СПб.: Эковектор, 2016. 344 с.
  7. Thangaratinam S., Coomarasamy A., O’Mahony F. et al. Estimation of proteinuria as apredictorof complications of pre-eclampsia: a systematic review. BMC medicine. 2009; 7: 10. Doi: 10.1186/1741-7015-7-10.
  8. World Health Organization. WHO Recommendations for Prevention and Treatmentof PreEclampsia and Eclampsia. Geneva: World Health Organization; 2011.
  9. GAIN. Management of Severe Pre-eclampsia and Eclampsia.Guidelines and Audit Implementation Network; 2012 March.
  10. Артымук И.В., Белокриницкая Т.Е., Братищев И.В. и соавт. Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях: клинические рекомендации (Протокол лечения). Медицинский алфавит. 2016; 2(15): 50–53.
  11. Dodd J.M., McLeod A., Windrim R.C. et al. Antithrombotic therapy for improving maternal or infant health outcomes in women considered at risk of placental dysfunction. Cochrane Database Syst. Rev. 2013: CD006780. Doi: 10.1002/14651858.CD006780.pub3
  12. Henderson J.T., Whitlock E.P., O’Connor E. et al. Low-dose aspirin for prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann. Intern. Med. 2014; 160: 695. Doi: 10.7326/M13–2844.
  13. Rolnik D.L., Wright D., Poon L.C. et al. Aspirin versus placebo in pregnancies at high risk for preterm preeclampsia. N Engl J Med. 2017; 377(7): 613–22. Doi: 10.1056/NEJMoa1704559.
  14. Hofmeyr G.J., Lawrie T.A., Atallah A.N. et al. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 6: CD001059. Doi: 10.1002/14651858.CD001059.pub4.
  15. Радзинский В.Е. Прегравидарная подготовка: клинический протокол. М.: Редакция журнала StatusPraesens. 2016. 80 с.
  16. Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е. и соавт. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика. Проблемы эндокринологии. 2016; 62 (4): 60–84.
  17. Rasmussen K.M., Abrams B., Bodnar L.M. et al. Recommendations for weight gain during pregnancy in the context of the obesity epidemic. Obstet. Gynecol. 2010; 116(5): 1191–95. Doi:10.1097/AOG.0b013e3181f60da7.
  18. Wilkins-Haug L., ThomasА., Celi A. Recognition by women’s health care providers of long-term cardiovascular disease risk after preeclampsia. Obstetrics & Gynecology. 2015; 125(6): 1287–92.Doi: 10.1097/AOG.0000000000000856.
  19. McDonald S.D., Malinowski А., Zhou Q. et al. Cardiovascular sequelae of preeclampsia/eclampsia: a systematic review and meta-analyses. Am Heart J. 2008; 156: 918–30. Doi:10.1016/j.ahj.2008.06.042.
  20. Hardy R., Kuh D., Langenberg C. et al. Birthweight, childhood social class, and change in adult blood pressure in the 1946 British birth cohort. Lancet. 2003; 362: 1178–83.
  21. Crowther C.A., Bouwmeester А.М., Ashurst Н.М. Does admission to hospital for bed rest prevent disease progression or improve fetal outcome in pregnancy complicated by nonproteinuric hypertension? Br J Obstet Gynaecol. 1992; 99: 13–17.Doi:10.1111/j.1471-0528.1992.tb14384.x
  22. Tenhola S., Rahiala Е., Halonen Р. et al. Maternal preeclampsia predicts elevated blood pressure in 12-year-old children: evaluation by ambulatory blood pressure monitoring. Pediatr. Res. 2006; 59(2): 320–24.Doi: 10.1203/01.pdr.0000196734.54473.e3.
  23. Magnus M.C., Haberg S.E., Magnus P. et al. Pre-eclampsia and childhood asthma. Eur Respir J. 2016; 48(6): 1622–30.Doi: 10.1183/13993003.00673–2016.

Об авторах / Для корреспонденции

Раиса Ивановна Стрюк, д.м.н., зав. кафедрой внутренних болезней, декан лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. E-mail: rstryuk@list.ru
Юрий Андреевич Бунин, д.м.н., профессор кафедры кардиологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (РМАНПО) Минздрава России.
Вера Маратовна Гурьева, д.м.н., ведущий научный сотрудник Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ).
Ольга Борисовна Иртюга, к.м.н., ведущий научный сотрудник НИЛ кардиомиопатий ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. E-mail: olgir@yandex.ru
Леонид Сергеевич Коков, д.м.н., член-корр. РАН, профессор, зав. кафедрой лучевой диагностики факультета последипломного профессионального образования врачей ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова».
Ольга Евгеньевна Коломацкая, к.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней № 1 ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Ольга Михайловна Моисеева, д.м.н., директор института сердца и сосудов ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.
Сергей Робертович Мравян, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник терапевтической группы Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ).
Анна Ивановна Чесникова, д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней № 1 ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Василий Сергеевич Чулков, д.м.н., доцент кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО
«Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь