Фарматека №10 (363) / 2018
Диагностика и лечение синдрома Гийена–Барре у детей: мнение экспертов
1) Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей, Москва, Россия;
2) Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия;
3) Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
4) Федеральный научный центр исследований и разработки иммунобиологических препаратов им. М.П. Чумакова, Москва, Россия;
5) Многопрофильнвый клинический медицинскио центр «Бонум», Екатеринбург, Россия
В статье рассматривается диагностика и лечение основных клинических вариантов синдрома Гийена-Барре (СГБ) у детей – острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии, острой моторной аксональной невропатии и острой моторно-сенсорной аксональной невропатии. Акцент сделан на клинических проявлениях СГБ в детском возрасте, особенностях двигательных и чувствительных нарушений, показана важность выделения трех временных периодов болезни, описаны дополнительные необходимые диагностические подходы (анализ цереброспинальной жидкости и электромиографическое исследование). С современных позиций рассмотрены патогенетические методы лечения – внутривенная иммунотерапия стандартным человеческим иммуноглобулином (ВВИГ) и плазмаферез. Представлены преимущества терапии 10% препаратами ВВИГ: высокая клиническая эффективность, быстрота наступления эффекта, хорошая переносимость, многокомпонентный механизм действия с направленными точками приложения, возможность применения у пациентов разных возрастных групп – от младенца до 18-летнего возраста). Также представлена короткая стенограмма и резолюция круглого стола «Организация медицинской помощи пациентам детского возраста с синдромом Гийена-Барре», который был проведен 8 июня 2018 г. в Санкт-Петербурге в рамках VIII Балтийского конгресса по детской неврологии.
Введение
Под термином «синдром Гийена-Барре» понимают острое поражение периферической нервной системы иммунной природы, которое характеризуется быстрым нарастанием мышечной слабости с формированием вялых параличей конечностей и часто сочетается с нарушениями чувствительности (болевой синдром и парестезии в конечностях).
Синдром Гийена-Барре (СГБ) встречается достаточно редко, у взрослых частота заболевания составляет 1,0–1,9 случая на 100 тыс. населения, а у детей – 0,34–1,34 на 100 тыс. населения [1, 2].
В настоящее время выделяют несколько клинических вариантов СГБ [3]. Наиболее распространенной формой СГБ является острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ОВДП), как ее часто называют «классическая форма СГБ». Эта форма у детей развивается в 77% случаев СГБ [4]. Реже встречаются острая моторная аксональная невропатия (ОМАН) – в 16% случаев и острая моторно-сенсорная аксональная невропатия (ОМСАН) – в 7% случаев. Другие формы СГБ в детском возрасте наблюдаются в единичных случаях [5].
Этиология СГБ
Этиологические факторы СГБ окончательно не изучены. Инфекционные заболевания, вызываемые целым рядом патогенных микроорганизмов, могут считаться триггерами в развитии СГБ, поскольку в 60–80% случаев предшествуют его развитию. Среди возможных триггеров СГБ выделяют Campylobacter jejuni, цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр, Haemophilus influenzae тип b, Mycoplasma pneumoniae и многие другие возбудители инфекционных болезней. При этом C. jejuni является причинно-значимым инфекционным агентом у трети взрослых пациентов, а молекулярная мимикрия между ганглиозидами и липосахаридами (эпитопы GM1, GM1b, GD1a, GQ1b, GalNAc-GD1a) данного микроорганизма способствует выработке антиганглиозидных антител. Поэтому сегодня СГБ рассматривается как приобретенная иммунно-опосредованная невропатия, развивающаяся вследствие аберрантной иммунной реакции на предшествующее иммунно-активирующее событие (перенесение бактериальной или вирусной инфекций).
Патогенез СГБ
При ОВДП происходит поражение двигательных и чувствительных волокон периферических нервов. Харак-терен феномен выраженной сегментарной воспалительной демиелинизации, сопровождающейся очаговой и диффузной инфильтрацией Т-лимфоидными и моноцитарно-макрофагальными клетками на всех уровнях периферической нервной системы. Воспалительные клетки аккумулируются вокруг мелких сосудов эндоневрия/эпиневрия. Комплемент-опосредованное связывание антител с эпитопами, расположенных на поверхностной мембране шванновских клеток, предшествует Т-клеточной инфильтрации.
Аксональные варианты СГБ (ОМАН и ОМСАН) характеризуются отсутствием выраженных признаков воспаления и наличием аксональной дегенерации нервных волокон. При ОМАН «иммунной атаке» подвержены в первую очередь двигательные узлы Ранвье. ОМАН и ОМСАН ассоциированы с выявлением антител к ганглиозидам (GM1/GD1a/GM1b/GalNAc-GD1a) и предполагается, что оба аксональных варианта СГБ вызываются антительно-опосредованной первичной аксональной дегенерацией или антительно-опосредованной ингибицией вольтаж-зависимых натриевых каналов [6].
Клиника СГБ
Основным клиническим проявлением СГБ является быстро развивающийся вялый паралич конечностей, поэтому в соответствии с приказом Министерства здравоохранения от 25.01.1999 № 24 «Об усилении работы по реализации Программы ликвидации полиомиелита в Российской Федерации к 2000 году», все дети в возрасте до 15 лет подлежат госпитализации в профильные отделения инфекционных больниц. При СГБ наблюдается снижение силы мышц в ногах и/или в руках. Вовлечение мышц наиболее часто отмечается по «восходящему» типу, т.е. когда слабость сначала наблюдается в дистальных мышцах, а затем распространяется на проксимальные группы мышц, но возможен и «нисходящий» тип развития парезов. При этом тонус мышц значительно снижен, отмечается резкое снижение сухожильных рефлексов или их отсутствие. Относительная симметричность двигательных проявлений считается необходимым, поддерживающим диагноз критерием. Очень важным является быстрота прогрессирования заболевания – несколько дней (обычно 8–10 дней от дебюта слабости до максимальной ее выраженности) или, значительно реже, несколько недель. Степень тяжести течения СГБ на пике заболевания оценивается как легкая у 16% детей, средней тяжести – у 36%, тяжелая – у 45%, очень тяжелая – у 3%, при этом выраженность дыхательных нарушений с необходимостью проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) наблюдается у 3% пациентов [4].
Не менее важными клиническими симптомами являются нарушения чувствительности по полиневритическому типу. Также типичным является развитие выраженных болей в ногах и руках, реже отмечаются парестезии. Примерно у половины детей в патологический процесс вовлекаются черепные нервы, наиболее часто выявляется поражение лицевого нерва. Вегетативные нарушения, характерные для в...
