Диагностика и лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных

В настоящее время туберкулез и ВИЧ-инфекцию считают закономерными спутниками. В статье подробно рассмотрены вопросы диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Представлены особенности лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных (противотуберкулезная терапия, хирургическое лечение). Особое внимание уделено антиретровирусной терапии больных ко-инфекцией.

ВИЧ-инфекция – инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (human immunodeficiency virus infection – HIV-infection). ВИЧ-инфекция – медленнопрогрессирующее антропонозное заболевание с контактным механизмом передачи, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы (преимущественно Т-хелперов), в результате чего организм становится высоковосприимчивым к оппортунистическим инфекциям и опухолям, которые приводят к гибели больного [5].

Диагностика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

Подход к диагностике туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц (взрослых и детей) не отличается от такового у неинфицированных. Однако эффективность такого подхода к лицам, живущим с ВИЧ, имеет ограничения по следующим причинам:

1. Клинические проявления, схожие с таковыми туберкулеза легких, могут быть связаны и с другими вторичными заболеваниями, следовательно, менее специфичны для туберкулеза, чем у лиц с ВИЧ-негативным статусом.
2. Туберкулиновые кожные пробы у ВИЧ-позитивных лиц при иммуносупрессии обладают меньшей чувствительностью, чем у ВИЧ-негативных.
3. ВИЧ-инфицированные лица значительно чаще, чем ВИЧ-негативные, могут иметь заболевания легких, обусловленные несколькими причинами, что может маскировать ответ на противотуберкулезную терапию (ПТТ).
4. У ВИЧ-инфицированных лиц рентгенологические изменения в легких при туберкулезе могут быть схожими с другими вторичными оппортунистическими заболеваниями, что затрудняет интерпретацию скиалогической картины специалистами лучевой диагностики.
5. Туберкулез, развивающийся у пациентов при значительной иммуносупрессии (уровень CD4+-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл), часто носит генерализованный характер с поражением нескольких систем.
6. Большинство ВИЧ-инфицирован-ных детей заражаются вирусом перинатально. Поэтому максимальная распространенность ВИЧ-инфекции среди детей приходится на младенцев и детей до 5 лет, которые составляют возрастную группу, где наиболее сложно выяснить причину острого или хронического заболевания легких, в т.ч. и туберкулеза.
7. У ВИЧ-инфицированных детей чаще встречаются другие хронические или острые легочные заболевания, чем у ВИЧ-негативных [6].

Все впервые выявленные больные ВИЧ-инфекцией должны быть обследованы на предмет исключения активного туберкулеза и латентной туберкулезной инфекции. Аналогичным образом всем больным туберкулезом должно быть проведено тестирование на ВИЧ.

Процесс диагностики включает несколько этапов [4]:

1. Отбор лиц с клинико-рентгенологическими признаками, подозрительными на туберкулез, осуществляется тремя способами:

1.1. Активно (при проведении планового флюорографического обследования у взрослых и массовой туберкулинодиагностики у детей). Больные ВИЧ-инфекцией являются медицинской группой риска по туберкулезу с показанием проведения подросткам и взрослым флюорографического обследования, а детям туберкулинодиагностики – 2 раза в год [7]. Однако по мере снижения числа CD4+-лимфоцитов (особенно когда их число менее 200 клеток/мкл) активное флюорографическое выявление туберкулеза органов дыхания теряет свою значимость. Это связано с тем, что манифестация и течение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией значительно отличаются от его начала и течения у лиц с сохранной иммунной системой. Для туберкулеза на фоне ВИЧ-ассоциированной иммуносупрессии характерны пневмониеподобная клиническая картина, нередко острое начало, бурное и быстрое развитие заболевания. Кроме того, пропорционально степени иммунодефицита снижается туберкулиновая чувствительность.

1.2. Активный скрининг четырех клинических симптомов (приоритетное направление в выявлении туберкулеза у людей, живущих с ВИЧ): кашель, лихорадка, ночная потливость и потеря массы тела. Скрининг проводится при каждом обращении пациента за медицинской помощью в любое медицинское учреждение. В отсутствие всех обозначенных клинических симптомов наличие туберкулеза у больного ВИЧ-инфекцией с иммуносупрессией маловероятно. В свою очередь лица с положительными результатами скрининга должны пройти диагностическое обследование для выявления либо активного туберкулеза, либо другого заболевания.

1.3. При обращении за медицинской помощью в учреждения первичной медико-санитарной помощи.

2. Дообследование в учреждениях первичной медико-санитарной помощи:

2.1. Трехкратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ).

2.2. Обзорная рентгенография органов грудной клетки.

2.3. Общий анализ крови.

2.4. При подозрении на внелегочную локализацию исследование любого диагностического материала на наличие КУМ.

3. Обследование в учреждениях противотуберкулезной службы. Обязательный диагностический минимум:

3.1. Лучевое рентгенологическое обследование. Рентгенография грудной клетки – цифровая или аналоговая.

Томографическое обследование (спиральная компьютерная томография – СКТ органов грудной клетки или линейные томограммы, необходимость и объем которых определяет рентгенолог с учетом рекомендаций фтизиатра). Проведение СКТ ос...

О.Н. Барканова, С.Г. Гагарина, А.А. Калуженина, Н.Л. Попкова