Диагностика и лечение внутрипеченочного холестаза беременных. Клинические рекомендации

DOI: http://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.1.112-119

27.01.2017
Просмотров: 317

Доказательной базой для рекомендаций служат публикации, вошедшие в базы данных PubMed и Cochrane. Для оценки качества и силы доказательств использовались рейтинговые схемы (табл. 1a и 1b).

1. Методология

Код МКБ-10 О26.6

Поражение печени во время беременности, родов и в послеродовый период

2. Определение внутрипеченочного холестаза беременных (ВХБ)

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) – это холестатическое заболевание печени, характерное только для беременности, проявляющееся появлением кожного зуда и повышением уровня общих желчных кислот в крови. ВХБ развивается в конце второго или в начале третьего триместра беременности и спонтанно прекращается через 4–6 недель после родов [4, 8, 11].

Клиническое значение ВХБ заключается в потенциальном риске для плода (спонтанные или ятрогенные преждевременные роды, асфиксия во время родов, антенатальная гибель плода) [11, 28, 34]. По данным ряда последних исследований, уровень перинатальной смертности (9/1000) сопоставим с таковым среди общей популяции, что, возможно, связано с совершенствованием тактики ведения беременности [10]. Зуд, особенно сильный по ночам, влияет на качество жизни матери [7, 8].

3. Эпидемиология

Распространенность ВХБ варьирует в широких пределах от 0,1 до 27% в зависимости от расы и этнической принадлежности, являясь второй по частоте причиной желтухи у беременных (после вирусного гепатита) [10]. Наиболее часто эта патология встречается на Кавказе (до 27,6%), в Чили и Боливии (15,1%), в скандинавских странах (2,8%) [13].

В странах Европы, Азии, Северной и Южной Америки, Австралии распространенность составляет менее 1% [7, 8]. Были отмечены сезонные колебания в виде увеличения частоты встречаемости ВХБ в Швеции, Финляндии и Чили в зимние месяцы [13]. Это может свидетельствовать о вкладе средовых факторов в развитие заболевания [4, 17].

К факторам риска развития ВХБ относят дефицит селена, витамина D, многоплодную беременность, возраст женщины старше 35 лет [20]. Вероятность повторения ВХБ при последующих беременностях составляет 60–70% [25, 26]. Немаловажным фактором риска является наследственная предрасположенность к развитию данного заболевания [7, 8, 23, 24].

4. Этиология и патогенез

Этиология и патогенез данного заболевания носят мультифакторный характер и до конца не исследованы. В настоящее время выделяют три основные группы этиологических механизмов: генетические, гормональные, средовые [8, 23].

Генетические факторы способны объяснить семейные и этнические случаи ВХБ [23]. Гетерогенные мутации гена ABCB4, кодирующего белок множественной лекарственной резистентности 3 (MDR3), были обнаружены в семьях, женщины которых страдали от ВХБ [12, 13, 16, 18]. В европейской расе частота этих мутаций среди пациенток с ВХБ составила 16% [7, 8, 30]. С развитием данного заболевания связывают мутации и в других генах каникулярных транспортеров в гепатоцитах. Описана генетически обусловленная повышенная чувствительность гепатоцитов и билиарных канальцев к половым гормонам [4, 23, 24].

Эстрогены могут играть роль в генезе ВХБ, о чем свидетельствует развитие этого осложнения в основном в третьем триместре, когда концентрация этих гормонов в крови достигает своего пика, большая заболеваемость у женщин с многоплодной беременностью [13, 20, 27]. Также ВХБ может быть связан с изменением в метаболизме прогестерона [27]. Образование большого количества сульфатированных метаболитов прогестерона приводит к перегрузке транспортных систем гепатоцита у генетически предрасположенных женщин [8, 27].

Возможны врожденные дефекты синтеза ферментов, ответственных за транспорт компонентов желчи из гепатоцитов в желчные протоки. У беременных с ХГБ чаще обнаруживают заболевания ЖКТ и эндокринной системы [4].

Беременные с ВХБ в 93,8% случаев до беременности или во время нее применяли препараты с потенциальным гепатотоксическим эффектом (антибиотики, комбинированные пероральные контрацептивы) [31]. По...

Список литературы

1. Безнощенко Г.Б., Сафонов А.Д., Ярков А.Н. Желтухи у беременных. М: Медицинская книга; 2004.

2. Ветров В.В., Иванов Д.О., Сидоркевич С.В., Воинов В.А. Эфферентные и кровесберегающие технологии в перинатологии. СПб.: Информнавигатор; 2014. 351с.

3. Жесткова Н.В. Эфферентная терапия холестатического гепатоза: автореф. дисc. … канд. мед. наук. СПб.; 2007. 20с.

4. Ивашкин В.Т., Широкова Е.Н., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Шифрин О.С., Маев И.В., Трухманов А.С. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015;25(2): 41-57.

5. Кузнецов В.П. Тактика ведения беременных с преэклампсией, осложненной нарушением метаболической функции печени и синдромом эндогенной интоксикации: автореф. дисс. … д-ра мед. наук. М.; 2015. 51с.

6. Малахова М.Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме. Эфферентная терапия. 2000; 4: 3-14.

7. Kane S., Mahadevan U. Рекомендации Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по медикаментозному лечению заболеваний желудочно-кишечного беременных. Клиническая гастроэнтерология и гепатология. 2008; 1(6): 426-31.

8. Николаева А.В. Оптимизация тактики ведения беременных с внутрипеченочным холестазом с применением плазмафереза: дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2009. 143с.

9. Ожерайтене В., Лиштванене Д. Урсодеоксихолевая кислота в терапии внутрипеченочного холестаза беременных. Гепатология. 2003; 4: 25-30.

10. Подымова С.Д. Внутрипеченочный холестаз: патогенез и лечение с современных позиций. Гастроэнтерология. 2004; 6(2): 18-24.

11. Серов В.Н., Сухих Г.Т., ред. Рациональная фармакотерапия в акушерстве, гинекологии и неонатологии. Руководство для практических врачей. т. 1. Акушерство, неонатология. 2-е изд. М.: Литтерра; 2010. 784с.

12. Рекомендации Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по медикаментозному лечению заболеваний желудочно-кишечного тракта у беременных. Клиническая гастроэнтерология и гепатология. 2008; 6: 426–31.

13. Успенская Ю.Б. Современное состояние проблемы холестаза беременных. Проблемы женского здоровья. 2013; 8(3): 70-6.

14. Шефер К., Шпильман К., Феттер К. Лекарственная терапия в период беременности и лактации. М.: Логосфера; 2010.

15. Arrese M., Macias R.I., Briz O., Perez M.J., Marin J.J. Molecular pathogenesis of intrahepatic cholestasis of pregnancy. Expert Rev. Mol. Med. 2008; 10: e9.

16. Dixon P.H., Weerasekera N., Linton K.J., Donaldson O., Chambers J., Egginton E. et al. Heterozygous MDR3 missense mutation associated with intrahepatic cholestasis of pregnancy: evidence for a defect in protein trafficking. Hum. Mol. Genet. 2000; 9(8): 1209-17.

17. Geenes V., Williamson C. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. World J. Gastroenterol. 2009; 15(17): 2049-66.

18. Gendrot C., Bacg Y., Brechot M.-C., Lansac J., Andres C. A second heterozygous MDR3 nonsense mutation associated with intrahepatic cholestasis of pregnancy. J. Med. Genet. 2003; 40(3): e32.

19. Glantz A., Marschall H.U., Matsson L.A. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Relationships between bile acid and fetal complication rates. Hepatology. 2004; 40(2): 467-74.

20. Gonzalez M.C., Reyes H., Arrese M., Figueroa D., Lorca B., Andresen M. et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy in twin pregnancies. J. Hepatol. 1989; 9(1): 84-90.

21. Gurung V., Middleton P., Milan S. et al. Interventions for treating cholestasis in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; (6): CD000493.

22. Jacquemin E., De Vree J.M., Cresteil D., Sokal E.M., Sturm E., Dumont M. et al. The wide spectrum of multidrug resistance 3 deficiency: from neonatal cholestasis to cirrhosis of adulthood. Gastroenterology 2001; 120(6): 1448-58.

23. Mil S., Houwen R., Klomp L. Genetics of familial intrahepatic cholestasis syndromes. J. Med. Genet. 2005; 42(6): 449-63.

24. Müllenbach R., Linton K.J., Wiltshire S., Weerasekera N., Chambers J., Elias E. et al. ABCB4 gene sequence variation in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy. J. Med. Genet. 2003; 40(5): e70.

25. Paus T.C., Schneider G., Van De Vondel P., Sauerbruch T., Reichel C. Diagnosis and therapy of intrahepatic cholestasis of pregnancy. J. Gastroenterol. 2004; 42(7): 623-8.

26. Pusl T., Beuers U. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Orphanet J. Rare Dis. 2007; 2: 26.

27. Reyes H. Sex hormones and bile acids in intrahepatic cholestasis of pregnancy. Hepatology. 2008; 47(2): 376-9.

28. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Obstetric cholestasis. Green-Top Guideline No 43. 2011.

29. Saleh M., Abdo K. Consensus on the management of obstetric cholestasis: National UK survey. BJOG. 2007; 114(1): 99-103.

30. Schneider G., Paus T.C., Kullak-Ublick G.A., Meier P.J., Wienker T.F., Lang T. et al. Linkage between a new splicing site mutation in the MDR3 alias ABCB4 gene intrahepati cholestasis of pregnancy. Hepatology. 2007;45(1): 150-8.

31. Wanggren K., Sparre L., Wramsby H. Severe jaundice in early IVF pregnancy. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2004; 112(2): 228-9.

32. Warren J.E., Blaylock R.C., Silver R.M. Plasmapheresis for the treatment og intrahepatic cholestasis of pregnancy refractory to medical treatment. Obstet. Gynecol. 2005; 192(6): 2088-9.

33. Wikström Shemer E., Marschall H.U., Ludvigsson J.F., Stephansson O. Intrahepatic cholestasis of pregnancy and associated adverse pregnancy and fetal outcomes: a 12-year population-based cohort study. BJOG. 2013;120(6): 717-23.

34. Williamson C., Hems L.M., Goulis D.G., Walker I., Chambers J., Donaldson O. et al. Clinical outcome in a series of cases of obstetric cholestasis identified via a patient support group. BJOG. 2004; 111(7): 676-81.

35. Zapata R., Sandoval L., Palma J., Hernández I., Ribalta J., Reyes H. et al. Ursodeoxycholic acid in the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy. A 12-year experience. Liver Int. 2005; 25(3): 548-54.

36. Zecca E., De Luca D., Marras M., Caruso A., Bernardini T., Romagnoli C. Intrahepatic cholestasis of pregnancy and neonatal distress syndrome. Pediatrics. 2006; 117(5): 1669-72.

37. Zhou F., Gao B., Wang X., Li J. Meta-analysis of ursodeoxycholic acid and S-adenosylmethionine for improving the outcomes of intrahepatic cholestasis of pregnancy. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. 2014; 22(4):299-304.

Об авторах / Для корреспонденции

Организация-разработчик:
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Коллектив авторов:
Клименченко Наталья Ивановна, к.м.н., доцент, руководитель 1-го акушерского отделения патологии беременности ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России
Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник 1-го акушерского отделения патологии беременности ФГБУ НЦАГиП
им. академика В.И. Кулакова Минздрава России
Шмаков Роман Георгиевич, д.м.н., главный врач ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России
Федорова Татьяна Анатольевна, д.м.н., заведующая отделом трансфузиологии и экстракорпоральной ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России
Иванец Татьяна Юрьевна, заведующая клинико-диагностической лабораторией ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России
Баев Олег Радомирович, д.м.н., профессор, руководитель родильного отделения ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России
Павлович Станислав Владиславович, к.м.н., доцент, ученый секретарь ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России
Кан Наталья Енкыновна, д.м.н., руководитель акушерского обсервационного отделения ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России
Тютюнник Виктор Леонидович, д.м.н., руководитель акушерского физиологического отделения ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России
Зубков Виктор Васильевич, д.м.н., заведующий отделом неонатологии и педиатрии ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России
Есаян Роза Михайловна, к.м.н., заведующая терапевтическим отделением ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России
Карцева Варвара Сергеевна, младший научный сотрудник терапевтического отделения ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь