Диагностика и принципы терапии множественной миеломы

Множественная миелома (ММ) – злокачественная опухоль, характеризующаяся инфильтрацией костного мозга клональными плазматическими клетками и секрецией моноклонального иммуноглобулина, выявляемого в сыворотке крови и/или моче. Морфологическая верификация предполагает необходимость диагностировать ≥10% клональных плазмоцитов в аспирате костного мозга либо подтверждения с помощью гистологического исследования биоптата плазмоцитомы. Помимо этого необходимо наличие одного или более событий, определяющих миелому, включая симптомы CRAB, либо любого маркера биологической злокачественности (≥60% клональных плазматических клеток в костном мозге; соотношение между вовлеченными и невовлеченными свободными легкими цепями иммуноглобулинов [СЛЦ] ≥100 или наличие более чем одного литического очага по данным МРТ). Симптоматической ММ предшествуют презлокачественные стадии, такие как моноклональная гаммапатия неясного значения (МГНЗ) и тлеющая множественная миелома (ТММ), не требующие лечения. В последнее десятилетие отмечен значительный прогресс в индивидуализации терапии пациентов с ММ. Высокодозная химиотерапия с последующей аутологичной трансплантацией стволовых гемопоэтических клеток (аутоТГСК) критически важна. Новые классы лекарств, такие как ингибиторы протеасомы (бортезомиб) и иммуномодуляторы (леналидомид), входят в современные режимы индукции, предшествующие трансплантации. После аутоТГСК пациентам стандартного риска проводится поддерживающая терапия леналидомидом, в случае высокого риска – бортезомибом. Пациенты, которые не рассматриваются в качестве кандидатов для аутоТГСК, получают максимальную пользу от леналидомид-содержащей терапии (схема Rd), которую проводят вплоть до прогрессирования. Альтернативойслужат бортезомиб-содержащие режимы VD и VMP.

Множественная миелома (ММ) – злокачественное лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся инфильтрацией костного мозга клональными плазматическими клетками, секрецией моноклонального иммуноглобулина, выявляемого в сыворотке крови и/или моче (М-протеин) и поражением органов мишеней (почки, кости).

Эпидемиология

ММ располагается на 23-м месте в ряду наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований, в общемировой популяции составляя 0,8% всех впервые диагностируемых опухолей и 1,0% случаев смерти, связанных с раком [1]. Заболеваемость MM отличается в зависимости от страны, расы и пола и составляет примерно 10–15% случаев гемобластозов, являясь второй по распространенности опухолью гематологической природы [2]. Заболеваемость в США в среднем составляет 4–5 новых случаев, а среди популяции афроамериканцев может достигать 9–10 случаев на 100 тыс. населения в год [3]. Напротив, в странах Восточной Азии, например в Японии, заболеваемость существенно ниже и не превышает 1,2 на 100 тыс. населения в год [4]. В 2016 г. в России было диагностировано 3848 новых пациентов ММ, общий показатель заболеваемости составил 2,6 случая на 100 тыс. населения. Максимальная заболеваемость (12,2 случая на 100 тыс. населения) зарегистрирована в когорте людей в возрасте от 70 до 74 лет [5]. Соотношение заболевших мужчин и женщин в Северной Америке и странах Западной Европы составляет 1,0/0,7–0,8, в Российской Федерации – 1,0/1,4 [2, 6]. Доступность новых методов лечения ММ привела к улучшению общей выживаемости (ОВ). Согласно данным одного популяционного регистра, 5-летняя ОВ пациентов ММ в России в период с 1994 по 2011 г. фактически увеличилась в 2 раза – с 18 до 36%, медиана ОВ – с 28 до 38 месяцев [7].

Вопросы терминологии

ММ предшествует бессимптомная незлокачественная стадия, получившая название моноклональной гаммапатии неясного значения (МГНЗ), которая представляет собой предопухолевое заболевание с ограниченным риском трансформации в симптоматическую миелому [8].

В части случаев прослеживается промежуточная стадия – тлеющая множественная миелома (ТММ), биологически располагающаяся между МГНЗ и ММ МГНЗ ассоциируется с риском прогрессирования в ММ или близкие к ней опухоли за первый год наблюдения приблизительно на уровне 1–2%, ТММ – около 10–20% [8, 9]. МГНЗ и ТММ протекают бессимптомно и, как правило, диагностируются случайно, когда при лабораторном обследовании по поводу какого-либо другого состояния обнаруживается секреция моноклонального парапротеина. В рутинной практике пациенты с МГНЗ и ТММ подлежат только динамическому наблюдению, а терапию начинают после трансформации в симптоматическую ММ [9]. Объем обследования пациентов с МГНЗ и ТММ предусматривает физикальный осмотр, общий и биохимический анализы крови, обязательно включающие определение уровня общего белка, белковых фракций, кальция и креатинина, иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи. При МГНЗ первое динамическое обследование делают через 3 месяца и, убедившись в отсутствии прогрессирования, далее каждые 12, при ТММ – каждые 3–6 месяцев. Рентгенологическое обследование костной системы – ежегодно.

До недавнего времени для верификации активной (симптоматической) ММ, нуждающейся в незамедлительном начале лечения, требовалось подтверждение специфического поражения конечных органов мишеней. Терапию начинали при обнаружении любого из четырех признаков симптомокомплекса CRAB, включающего гиперкальциемию (Calcium), почечную недостаточность (Renal failure), анемию (Anemia) и остеолитическое поражение костей (Bone lesions). Подобная тактика призвана оградить пациентов с МГНЗ и ТММ от преждевременного начала токсичной химиотерапии. До недавнего времени не было ни одного клинического исследования, которое бы подтвердило преимущество начала терапии на стадии ТММ. Тем не менее для пациентов ТММ высокого риска характерно ограниченное время до трансформации и не разумно дожидаться, когда у пациента вдруг разовьются повреждение почек или костные осложнения. Таким образом, необходимо было идентифицировать биологические маркеры, которые могли бы помочь отличить истинно индолентные процессы от состояний, которые в течение короткого отрезка времени презентируют с классического симптомокомплекса CRAB.

Пересмотренные диагностические критерии ММ

В 2014 г. экспертами Международной рабочей группы по множественной миеломе (IMWG) были пересмотрены диагностические критерии ММ [10]. Новые критерии ММ позволяют использовать предложенные биомаркеры, чтобы определить показания к началу лечения в отсутствие у пациента традиционных критериев CRAB (табл. 1).

События, определяющие множественную миелому

Морфологическая верификация ММ предполагает необходимость диагностировать ≥10% клональных плазматических клеток в аспирате костного мозга либо подтверждение с помощью гистологического ...

С.В. Семочкин