Диагностика и терапия депрессий при соматических заболеваниях

Рассматриваются эпидемиология, патогенез, клинические проявления и проблемы диагностики депрессивных состояний, встречающихся в общемедицинской практике. Обсуждаются основные принципы лечения соматизированных депрессий и индивидуальные подходы к выбору тимоаналептической терапии. Приводятся общие правила проведения тимоаналептической терапии у соматических больных. Подчеркивается, что необходимость длительного лечения соматизированной депрессии, так как ее преждевременное окончание ведет к возвращению прежней клинической картины.

Депрессия и сопутствующие ей соматовегетативные симптомы – едва ли не самые частые психические нарушения, встречающиеся в общемедицинской практике. В большинстве случаев они с трудом поддаются разграничению, а нередко и сосуществуют в популяции.

По данным ВОЗ, от 4% до 6% людей страдают депрессиями (риск заболевания в течение жизни составляет 15-20%). Из них только 20% стремятся получить медицинскую помощь, а 2% нуждаются в госпитализации [1,2]. 60-80% депрессий не попадают в поле зрения психиатра и лечатся интернистами [3]. По мнению французского психиатра Y. Lecrubier, эти цифры еще выше и достигают 70-90% [4].

Клинически очерченные депрессивные состояния встречаются, по данным разных источников, у 12-36% больных соматическими заболеваниями (Depression Guideline Pаnеl, 1993). Этот показатель значительно превышает распространенность депрессии в популяции. При хронических соматических заболеваниях (сахарный диабет и другие эндокринные нарушения, инфаркт миокарда, карцинома, сердечно-сосудистая недостаточность и др.) риск развития депрессии еще выше и составляет 20-25%. Дифференциальная диагностика этих депрессивных состояний может быть весьма затруднительной [5].

Диагностика депрессий при психосоматических и соматопсихических заболеваниях основывается на знании феноменологии и диагностических критериев типичного меланхолического синдрома и факторов риска его развития [6]. В общемедицинской практике характерные депрессивные симптомы встречаются редко. Специально проведенные исследования показали, что наиболее часто у больных наблюдаются нарушения сна, усталость, ворчливость, снижение интересов и социальной активности, пониженная самооценка, чувство жалости к себе, трудности при необходимости сконцентрировать внимание, чувство безнадежности. К факторам риска развития депрессии относят предшествующие эпизоды депрессии, наследственную отягощенность расстройствами аффективного спектра, суицидальные попытки, женский пол, клиническую манифестацию заболевания в возрасте до 40 лет, послеродовой период, недостаток социальной поддержки, стрессовые жизненные события, соматические заболевания и токсикоманические зависимости [7-9].

Обычно все эти признаки уточняются в беседе с больным или его родственниками. Клиническое интервью с потенциально депрессивным больным – достаточно сложный процесс, требующий от врача терпения и определенного навыка. Многие пациенты отрицают, не осознают (вытесняют) или не хотят говорить о своих психологических проблемах и душевных переживаниях, и на прямые вопросы о снижении настроения, тоске или тревоге отвечают обычно отрицательно. Кроме того, больным часто бывает сложно вербально изложить свое душевное состояние, поэтому они используют более привычную соматическую терминологию, т.е. описывают болевые или сенестопатические ощущения различной модальности и почти всегда подчеркивают их необычность и связь с эмоциональным состоянием (чаще всего с тревожными или тоскливыми переживаниями).

Первым после выслушивания жалоб больного должен быть вопрос о влиянии этих симптомов на его повседневную жизнь (мешают ли они профессиональной деятельности, учебе, семейной жизни, досугу). Можно уточнить, получает ли больной удовольствие от развлечений.

Следующей задачей является уточнение особенностей личности пациента с целью исключения истерических расстройств или установочного поведения (симуляции). Обычно это выясняется в свободной беседе. Со стороны врача требуется лишь некоторое стимулирование и направление рассказа больного в нужное русло. Затем можно спросить, имеются ли у больного расстройства сна, половой сферы, аппетита (нет ли уменьшения веса тела), нервной системы, колебаний настроения в течение дня. И, наконец, необходимо прицельно уточнить, сузился ли круг интересов больного, испытывает ли он затруднения при принятии решений, насколько пессимистично оценивает свою ситуацию, не предшествовали ли развитию симптомов какие-либо неприятные (стрессовые) события и т.д. Следует также тактично спросить об отношениях больного с алкоголем и другими токсикоманическими средствами.

После установления соматического диагноза и исключения другой психической патологии требуется оценить клиническую значимость и нозологическую принадлежность депрессии. Феноменологически вторичная соматогенная депрессия может быть очень похожа на первичную эндогенную депрессию. Поэтому решающим диагностическим фактором является обнаружение органической причины заболевания. В случае необходимости проведения антидепрессивной терапии нужно более детально уточнить некоторые аспекты течения заболевания, в частности, тяжесть, длительность и терапию предшествующих эпизодов.

Более половины больных депрессией не осознают, что страдают каким-либо психическим расстройством, и предъявляют только соматические жалобы (Helman, 1990; Wright, 1991). Такие пациенты часто отказываются обсуждать с врачом свои душевные переживания, расценивая их как проявления слабости характ...

!-->

С.Н. Мосолов