Диагностика и терапия генитоуринарного менопаузального синдрома у пациенток в пери- и постменопаузе (краткие клинические рекомендации)

Цель исследования. Представление базовых клинических научных данных, основанных на современных доказательствах информации об анатомо-физиологических изменениях в урогенитальном тракте в пери- и постменопаузе и принципов ведения женщин с генитоуринарным менопаузальным синдромом.
Материал и методы. Проведен обзор отечественных и зарубежных источников, посвященных распространенности, современной диагностики и методам лечения вагинальной атрофии.
Результаты. В настоящих клинических рекомендациях приведена современная терминология, данные об этиопатогенезе, клинике, диагностике и методах лечения вульвовагинальной атрофии, нарушений мочеиспускания у женщин в пери- и постменопаузе.
Заключение. Генитоуринарный менопаузальный синдром – часто встречающаяся патология у женщин пери- и постменопаузального возраста. Знание современных аспектов диагностики, лечения и профилактики данного заболевания позволит оказать своевременную помощь пациенткам и повысить качество их жизни.

Одной из актуальных проблем в гинекологии, резко снижающей качество жизни у женщин в климактерии, является синдром вульвовагинальной атрофии (ВВА). В отличие от вазомоторных симптомов, которые проходят со временем, симптомы ВВА, как правило, возникают в перименопаузе, и прогрессируют в постменопаузальном периоде, приводя к функциональным и анатомическим изменениям. [1]

У 15% женщин в перименопаузе и 40–57% женщин в постменопаузе отмечаются симптомы ВВА, такие как сухость влагалища – 27–55%, жжение и зуд – 18%, диспареуния – 33–41%, а также повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям органов малого таза – 6–8%, что значительно ухудшает состояние здоровья, негативно влияет на общее и сексуальное качество жизни [1–3]. У 41% женщин в возрасте 50–79 лет есть хотя бы один из симптомов ВВА [4].

Слизистая оболочка влагалища состоит из четырех основных слоев эпителиальных клеток: базальный слой; парабазальный слой (или митотически-активный); промежуточный гликогенсодержащий слой; поверхностный (слущивающийся) [5]. Эстрогеновые рецепторы располагаются в основном в базальном и парабазальном слоях влагалища и практически отсутствуют в промежуточном и поверхностном [6]. Митотическая активность базального и парабазального слоев эпителия влагалищной стенки блокируется при дефиците половых стероидов. Следствием прекращения пролиферативных процессов во влагалищном эпителии является исчезновение гликогена – питательной среды для лактобактерий, что приводит к полной элиминации из влагалищного биотопа его основного компонента – лактобацилл [7, 8].

Перекисьпродуцирующие лактобациллы, преобладающие в микробиоцинозе влагалища у женщин репродуктивного возраста, играют ключевую роль в предотвращении появления заболеваний урогенитального тракта. Вследствие расщепления гликогена, который образуется в эпителии влагалища при условии наличия достаточного количества эстрогенов, образуется молочная кислота, обеспечивающая кислую среду влагалища (в пределах колебаний рН от 3,8 до 4,4). Подобный защитный механизм приводит к подавлению роста патогенных и условно-патогенных бактерий. В период постменопаузы слизистая оболочка влагалища утрачивает эти защитные свойства, истончается, легко травмируется с последующим инфицированием не только патогенными, но и условно-патогенными микроорганизмами [9, 10].

Физические признаки атрофии слизистой вульвы и влагалища включают истончение эпителия, уменьшение вагинальной складчатости, побледнение, наличие петехиальных кровоизлияний, признаков воспаления. Происходит потеря упругости тканей, подкожно-жировой клетчатки и выпадение лобковых волос, снижается секреторная активность бартолиниевых желез [11–13].

Учитывая единое эмбриональное происхождение структур мочевой и половой систем, а также наличие рецепторов к половым стероидам во всех структурах урогенитального тракта, патологические изменения в пери- и постменопаузе развиваются в уретре, мочевом пузыре, мышцах и связках малого таза, что выражается в возникновении недержания мочи в покое и при напряжении, частых, болезненных мочеиспусканий и рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей [10, 14]. Распространенность нарушений мочеиспускания у женщин в пери- и постменопаузе достаточна высока. B. Monz и соавт., изучив данные 21 эпидемиологического исследования, проведенных в разных странах мира, сообщили, что в группе женщин в возрасте от 30 до 60 лет распространенность недержания мочи составила 21,5%, а в группе женщин старше 60 лет – 44% Большинство женщин с нарушением мочеиспускания старше 45 лет указывают на совпадение начала заболевания с наступлением менопаузы. Прослеживается связь распространенности симптомокомплекса с длительностью постменопаузы и увеличением ее с 15,5% при постменопаузе до 5 лет до 71,4% при длительности постменопаузы более 20 лет [15].

Вызывает споры тот факт, что термин «атрофический вагинит» подразумевает наличие воспаления. Однако в работах, посвященных проблеме вагинальной атрофии (ВА), не было выявлено массивной колонизации влагалища условно-патогенными микроорганизмами (УПМ), в частности энтерококками, стрептококками, кишечными палочками, и количество лейкоцитов не превышало 10 в поле зрения, что может свидетельствовать об отсутствии воспалительной реакции во влагалище. К тому же, термин «атрофия» вызывает негативное отношение у женщин старшего возраста [16]. Учитывая вышеизложенное, в ходе специальной консенсусной конференции в 2012 г. эксперты Международного общества по изучению женского сексуального здоровья (International Society for the Study of Women’s Sexual Health – ISSWSH)) и Североамериканское сообщество по менопаузе (North American Menopause Society – NAMS) предложили заменить используемый в настоящее время термин «вульвовагинальная атрофия» на термин «генитоуринарный менопаузальный синдром» (ГУМС). По их мнению, он является с медицинской точки зрения более точным, всеобъемлющим и приемлемым для клиницистов, исследователей, преподавателей, пациенток и средств массовой информации. Комиссии NAMS и IS...

Юренева С.В., Ермакова Е.И., Глазунова А.В.