Диагностика панкреатической недостаточности: современные представления. фокус на нутритивный статус

09.10.2017
304

1) ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва; 2) НУЗ ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД, Москва

В статье рассматриваются вопросы диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы при хроническом панкреатите с акцентом на нутритивный статус (НС). Приведены современные представления о методах исследования функциональной недостаточности поджелудочной железы, рассмотрена их диагностическая специфичность и точность. Проведена оценка изменений антропометрических и лабораторных показателей НС (водо- и жирорастворимых витаминов, белков, липидов, минералов и микроэлементов в сыворотке крови), показана возможность использования этих параметров для оценки вероятности внешнесекреторной недостаточности, а также с целью мониторинга заместительной ферментной терапии и коррекции НС.

Введение

К одной из наиболее сложных проблем ведения пациентов с хроническим панкреатитом (ХП) относятся диагностика и коррекция внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ВНПЖ). Согласно современной дефиниции, ВНПЖ определяется как состояние, при котором количества секретируемых ферментов недостаточно для поддержания нормального пищеварения и физиологии человека [1]. Причины развития ВНПЖ различны (табл. 1), однако в большинстве случаев в основе ее формирования лежат воспалительное поражение экзокринной части поджелудочной железы (ПЖ) (при ХП, остром некротическом панкреатите), фиброз (исход любых панкреатитов, муковисцидоз), неоплазия (рак ПЖ), хирургические резекционные вмешательства на ПЖ [39].

Длительное прогрессирующее течение ХП, постепенное нарастание структурных изменений железы и степени ВНПЖ, персистенция абдоминальной боли с нередким постпрандиальным усилением и связанная с этим ситофобия неизменно приводят к трофологической недостаточности [2].

В свою очередь связанные с мальнутрицией осложнения могут приводить к сердечно-сосудистым и инфекционным заболеваниям, остеопорозу [3, 40]. Согласно ряду исследований, ВНПЖ без лечения ассоциирована с высокой смертностью после хирургических вмешательств, в т.ч. среди пациентов с нерезектабельным раком ПЖ [4, 5]. Абдоминальная боль у истощенных пациентов – наиболее часто наблюдаемый симптом и требует большей частоты и длительности госпитализации, нежели чем у пациентов без ВНПЖ [6, 41].

Заместительная ферментная терапия (ЗФТ) совместно с коррекцией питания на сегодняшний день служит основным методом лечения ВНПЖ, который используется в т.ч. и в качестве метода, доказывающего наличие ВНПЖ при положительных клиническом и лабораторном ответах на лечение.

Современные представления о диагностике ВНПЖ

Несмотря на клиническую значимость ВНПЖ, ее диагностика на практике является сложной задачей. Наиболее простым и распространенным методом диагностики в нашей стране остается качественное копрологическое исследование. Однако интерпретация его достаточно сложна и неоднозначна, поскольку нередко выявленные изменения (стеаторея, лиентерея и т.д.) могут иметь непанкреатическое происхождение [2].

В Европе и США «золотым» стандартом считается определение коэффициента абсорбции жира [7]. Однако этот тест является громоздким (подразумевает соблюдение диеты с высоким содержанием жира в отсутствие ЗФТ, сбор кала в течение 72 часов), сложный для пациентов, неприятный для лаборантов. Поэтому его применяют лишь в некоторых центрах в научных целях и для валидизации новых методов исследования экзокринной функции ПЖ. Кроме того, он неспе-цифичен, его данные почти всегда не укладываются в нормальные величины при поражении подвздошной кишки и бактериальной контаминации тонкой кишки.

Дыхательный тест с использованием 13С-смешанных триглицеридов (13С-СТГ-дыхательный тест) – точный, надежный, клинически приемлемый [8], но в нашей стране пока имеет ограниченное значение ввиду отсутствия зарегистрированного субстрата для его проведения [42]. Этот тест заключается в пероральном приеме С13-меченого субстрата (смесь триглицеридов), который гидролизуется в просвете кишки в степени, пропорциональной активности панкреатической липазы.

Тест на фекальную эластазу-1 (ФЭ-1) позволяет количественно оценить концентрацию панкреатической ФЭ-1. Это широкодоступный неинвазивный метод, успешно применяемый в качестве диагностики умеренной и тяжелой ВНПЖ при ХП и других заболеваниях ПЖ [9]. В настоящее время этот тест используется в качестве стандартного метода исследования экзокринной функции ПЖ. Однако относительно невысокая чувствительность эластазного теста при легкой степени ВНПЖ служит основанием для критических замечаний по поводу значимости этого метода. С его помощью можно уверенно диагностировать только тяжелую степень ВНПЖ. Следует учитывать также возможность ложных результатов при диарее любой этиологии, т.к. при этом происходит «разведение» кала и концентрация эластазы снижается. Следовательно, для получения достоверных данных необходима лиофилизация исследуемых образцов [43].

Классические прямые зондовые методы определения объема панкреатического сока, концентрации в нем ферментов и бикарбонатов в настоящее время имеют крайне ограниченное применение в диагностике ХП и ВНПЖ вследствие инвазивности, высокой стоимости, низкой доступности стимуляторов (до настоящего времени препараты не зарегистрированы для медицинского применения в РФ), а также из-за трудоемкости и плохой переносимости пациентами [2].

Таким образом, точность диагностики с использованием соответствующих эталонных методов недостаточно исследована с противоречивыми опубликованными результатами [10] и их оптимальные пороговые значения не определены. Существует потребность в альтернативных диагностических методиках для оценки ВНПЖ, которые являлись бы точными и легкоприменимыми в клинической практике.

Диагностика ВНПЖ: фокус на нутритивный статус

Как отмечено ранее, мальнутриция является главным следствием мальдигестии и ВНПЖ, именно поэтому оценка нутритивного статуса (НС) сегодня предлагается в качестве альтернативы для определения ее наличия у пациентов с ВНПЖ-ассоциированными заболеваниями [44].

До настоящего времени не определен единый подход к оценке состояния питания. Чаще всего в терминологии используются трофологический, пищевой, белково-энергетический или НС. Если исходить из того, что НС больного отражает как пищевой, так и метаболический компоненты состояния пациента, он представляется наиболее оптимальным для определения данного состояния, особенно для лиц с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

В то же время рутинная оценка питания редко проводится, т.к. для этого нет простого и соответствующим образом подтвержденного метода. Постоянная практика по определению группы риска больных мальнутрицией может быть весьма субъективной, т.к. зависит от интерпретации антропометрических данных, данных клинического обследования, а также знаний врача. Тяжелые случаи истощения относительно легко распознаются. Однако выявление больных с легким или умеренным недостатком питания или с риском возникновения этого состояния очень важно и не всегда проводится [40].

Для оценки НС используют комплекс клинических, антропометрических и лабораторных показателей, а также скрининговые методы, позволяющие выявлять больных группы риска мальнутриции.

Вес тела и индекс массы тела. Использование массы тела и антропометрических данных для определения пищевого статуса является темой для дебатов, в основном из-за отсутствия истинного золотого стандарта. Уровень потери веса в течение 6 месяцев, по мнению многих специалистов, – наиболее существенный клинический маркер недостаточности питания [11]. Однако индекс массы тела (ИМТ) не учитывает предварительного состояния пациентов, а также снижения объема мышечной массы [12]. Некоторые исследования показывают отсутствие корреляции между ИМТ и НС как инструмента оценки, в частности общей субъективной оценки [13], и гипотрофии как метода универсального скрининга. Кроме этого вполне очевидно, что больной может быть истощенным и с нормальным ИМТ или даже с ИМТ выше нормы [14, 45]. Однако в одном из исследований показано, что ИМТ значительно ниже у больных ХП с ВНПЖ, тяжелой стеатореей и биохимическим дефицитом питательных веществ по сравнению с пациентами без ВНПЖ [15]. Следует вспомнить, что не так давно в когортном исследовании была обнаружена положительная корреляция между ИМТ и уровнем ФЭ-1 у 101 больного алкогольным и тропическим ХП [16].

Другие антропометрические данные. Научные исследования в последнее время переходят от традиционной антропометрии к использованию визуализации для оценки состава тела. Признание того, что саркопения (потеря мышечной массы и силы) может возникать при наличии ожирения, скорее всего будет в центре внимания многих оценок питания [17].

Лабораторные показатели НС для диагностики ВНПЖ. Хорошо известен дефицит микро- и макронутриентов вследствие недостаточного питания пациентов с ВНПЖ. Распространенность отклонений в лабораторных исследованиях пищевых маркеров, включая витамины, минералы, микроэлементы и белки плазмы, была изучена в нескольких исследованиях.

Жирорастворимые витамины. Жиро-растворимые витамины относятся к числу наиболее хорошо изученных маркеров питания при ВНПЖ, недостаток их у пациентов с ХП и стеатореей описан еще несколько десятилетий назад [18].

Несколько исследований показали ассоциацию между уровнем витамина А и тяжестью ВНПЖ. Два небольших исследования при ХП свидетельствуют о высокой распространенности недостаточности витамина А при ВНПЖ [18, 19]. Однако большинство других исследований показывают, что дефицит витамина А не является клинически значимой проблемой. Недавние исследования показали аномально низкие уровни каротина в сыворотке только у 1 из 40 пациентов с ХП и с отсутствием связи между низким значением ФЭ-1 и витамином А в сыворотке крови [20, 21].

Распространенность дефицита витамина D у пациентов с ХП высокая в большинстве исследований и составляет от 33 до 87% независимо от статуса ВНПЖ или использования ЗФТ [20, 21]. В небольшом исследовании (40 пациентов с ХП) сообщалось о недостаточности витамина D, причем в большей степени у пациентов с ВНПЖ (53%) и особенно у больных ВНПЖ, не получающих ЗФТ (78%), по сравнению с пациентами без признаков ВНПЖ (33%) [21]. Другие исследования выявили высокую распространенность недостаточности витамина D при ХП без существенной разницы между наличием и отсутствием ВНПЖ [18, 22].

Безусловно, фактор, который необходимо учитывать в данном аспекте, – высокая распространенность дефицита витамина D в общей популяции. В двух из упомянутых выше исследований не было выявлено различий в распространенности дефицита холекальциферола у больных ХП по сравнению со здоровым контролем. Эти исследования были проведены в Ирландии [20] и Северной Германии [24], где низкая инсоляция может частично объяснить низкий уровень витамина D в организме. Аналогично при изучении муковисцидоза в США недостаточность витамина D была показана у 74% лиц в здоровой популяции (и у 90% пациентов с муковисцидозом на фоне ЗФТ с добавлением витамина D) [23]. В совокупности приведенные выше данные свидетельствуют о нецелесообразности оценки дефицита витамина D в диагностике ВНПЖ.

Ранние исследования показали высокую распространенность недостаточности витамина Е – от 67 до 83% пациентов с ВНПЖ или стеатореей имели уровень ниже референсных значений [18]. В других работах продемонстрированы значительно более низкие уровни витамина Е при ХП у пациентов со стеатореей [19].

В недавних исследованиях сообщения о распространенности недостаточности витамина Е у больных ХП определены как значительно более низкие – 2–24% [21, 24]. Возможно, свой вклад в это расхождение внесли различия в референсных значениях, в особенности у пациентов, принимающих полиферментные препараты и витаминные добавки.

Уровни витамина K в сыворотке были оценены в небольших исследованиях пациентов с ХП и ВНПЖ (без энзимотерапии), дефицит регистрировался с частотой 13–56% [18, 21]. Однако клинически значимый манифест дефицита витамина K крайне редок. В одном из исследований сообщалось об увеличении протромбинового времени в двух случаях, что было скорригировано с помощью лекарственных препаратов, в остальных случаях не наблюдалось каких-либо серьезных проблем (кровотечения или удлинения времени кровотечения). Не обнаружено также существенной разницы уровня витамина K у пациентов с ВНПЖ без таковой или же у больных, получающих ЗФТ [21].

Водорастворимые витамины. Иссле-дований на содержание в сыворотке крови водорастворимых витаминов у больных ВНПЖ немного. Статус витамина B12 изучали в двух исследованиях. Дефицит встречается крайне редко у больных ХП с (0 и 6%) и без (0 и 0%) ВНПЖ, не было в целом соответствия между степенью ВНПЖ и уровнем витамина B12 [25, 26]. Также сообщалось о низкой распространенности недостаточности фолиевой кислоты в обоих исследованиях, и ее уровни не коррелировали с ВНПЖ [26].

В ранее проведенном нами ретроспективном исследовании у 10,6% пациентов с ХП были зафиксированы признаки трофических расстройств кожи (что позволило предполагать наличие дефицита витаминов А, аскорбиновой кислоты, железа), 7,4% пациентов имели дефицит витамина B12. Остеопороз, по результатам денситометрии, имел место у 5,6% пациентов, у 3,9% выявлено сочетание остеопороза, дефицита витамина B12 и трофических изменений кожи [27] (табл. 2).

Белки плазмы. Суммарные и фракционные белки плазмы часто используются в качестве маркеров гипотрофии в целом. Аномально низкие концентрации общего белка в плазме представляются редкой находкой у пациентов с ХП и ВНПЖ [26]. В исследовании N. Lasztity распространенность гипоальбуминемии сообщалась у 11% из 35 пациентов с ХП и ЗФТ [38]; два других исследования сообщили о более высокой распространенности белковой недостаточности у пациентов с ВНПЖ и без нее (39 против 12%, 16 против 1%) [16, 26]. По результатам наших ранних публикаций [27], у пациентов с ХП показатели альбумина крови оказались сниженными статистически достоверно (p<0,05).

По сравнению с альбумином преальбумин – более ранний маркер дефицита питания при ХП и ВНПЖ. В небольшом исследовании (54 пациента с алкогольным и тропическим ХП, большинство с ВНПЖ), проведенном в Индии, дефицит преальбумина составил 63% [28]. Однако необходимо учитывать, что эти пациенты имели средний ИМТ 19,2 кг/м2 и у них могли присутствовать дополнительные причины гипотрофии. Европейские исследования свидетельствуют о частоте дефицита протеинов в пределах 23–24% [15, 26] у больных ХП и ВНПЖ и в пределах 5% при ХП без ВНПЖ [26].

Еще один плазменный белок, потенциально полезный в качестве маркера оценки питания, – ретинол-связывающий (РСБ). По результатам исследования F. Marotta, отмечены значительно более низкие уровни РСБ у больных ХП со стеатореей по сравнению с пациентами без нее [19]. В одном из исследований (31 клинически стабильный пациент с прогрессирующим алкогольным ХП и документально подтвержденной стеатореей) уровень РСБ был снижен у всех пациентов без энзимотерапии и у половины пациентов, принимавших полиферментные препараты [15]. Дальнейшее исследование распространенности низких значений уровня РСБ, связанных с ВНПЖ, установило существенное различие: дефицит РСБ у 24% больных ВНПЖ и у 8% без нее [26]. Как и для преальбумина, низкий уровень РСБ был значительно реже в рандомизированных клинических исследованиях больных ХП с ВНПЖ и постоянной энзимотерапией [29].

Минералы и микроэлементы. При сравнении результатов исследований пациентов с ВНПЖ и без нее уровни цинка в крови оказываются различными. Корреляция между ВНПЖ и концентрацией цинка в сыворотке предположительно связана с низким содержанием ФЭ-1, снижением концентрации цинка в эритроцитах при ХП и после панкреатодуоденальной резекции [30]. В одном из исследований абсорбция цинка была снижена у нескольких пациентов с ХП и ВНПЖ по сравнению с здоровым контролем [31]. Объяснить измененную абсорбцию цинка у пациентов с ВНПЖ можно снижением секреции в соке ПЖ связывающих белков, необходимых для усвоения цинка [32]. Можно предположить, что снижение поглощения цинка при ВНПЖ в большинстве случаев может быть скомпенсировано за счет гомеостатических механизмов регулирования. Кроме того, цинк может быть легко доведен до нормального уровня или даже выше с помощью заместительной энзимотерапии и биодобавок с цинком – исследования показали нормализацию уровня цинка у всех пациентов [33].

Менее 1% всего магния организма находится в сыворотке крови, поэтому этот маркер не считается диагностически информативным. В исследовании распространенности дефицита магния с помощью внутривенного теста с магнезиевой нагрузкой 10 из 13 пациентов с ХП (большинство с ВНПЖ) продемонстрировали признаки дефицита магния и только 1 имел явную гипомагниемию [34]. В другом исследовании провели корреляцию между уровнем сывороточного магния и ВНПЖ у пациентов с ХП [26]: продемонстрирована линейная корреляция между концентрацией магния в сыворотке крови и степени мальабсорбции жира. Уровень магния в сыворотке крови был значительно ниже у пациентов с ВНПЖ по сравнению с таковым у пациентов без ВНПЖ (среднее значение 1,87±0,19 против 2,09±0,18 мг/дл соответственно). Уровень магния <2,05 мг/дл был обнаружен у пациентов с ВНПЖ с чувствительностью 0,88 (0,66–0,97) и специфичностью 0,66 (0,48–0,80).

Исследований связи между уровнем кальция в сыворотке крови и ВНПЖ очень мало. Небольшие исследования, сравнивавшие больных ХП (статус ВНПЖ не уточняется) с контролем, не показали никаких значимых отличий [35]. Проведено лишь одно исследование по оценке уровня кальция в соответствии с состоянием ВНПЖ, при этом не выявлено никакой разницы между больными ХП с и без ВНПЖ [22].

Изучена связь между ВНПЖ и сывороточными маркерами, такими как железо, трансферрин и ферритин.

В двух исследованиях не найдено доказательств дефицита железа у больных ХП с ВНПЖ и без нее [15, 26]. При оценке ЗФТ у больных ВНПЖ средние уровни трансферрина были в пределах нормы [29].

Липиды. Прежние исследования показали более низкий общий уровень липидов в крови у больных ХП со стеатореей [36]. В недавнем исследовании пациентов с ВНПЖ средние уровни триглицеридов оказались неожиданно значительно выше у больных ВНПЖ, также отмечена статистически незначимая тенденция к снижению уровня общего холестерина у пациентов с ВНПЖ [81]. У пациентов с ХП, ВНПЖ с энзимотерапией, включенных в рандомизированные клинические испытания, уровни общего холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности, а также триглицеридов были в пределах нормы [29, 37].

Выводы

ВНПЖ часто возникает вторично в результате поражения экзокринной части ПЖ при ХП, муковисцидозе, раке ПЖ, а также после резекции ПЖ [1]. Однако диагностика ВНПЖ сложная. Тесты непосредственной оценки НС громоздки, неспецифичны или ограничены. Тест на ФЭ-1 широко используется, но оптимальные референсные значения для ВНПЖ четко не определены и ее диагностическая точность довольно низкая при легкой панкреатической недостаточности.

Имеются ограниченные доказательства по оценке ИМТ и других антропометрических параметров, чувствительных для диагностики ВНПЖ. Нутритивный дефицит – наиболее значимое следствие ВНПЖ, и нормализация пищевого статуса остается основной задачей ЗФТ. Таким образом, использование детальной оценки питания для диагностики ВНПЖ и мониторинга эффективности энзимотерапии – привлекательный подход в клинической практике. Наличие недостаточности питания может быть использовано для оценки вероятности ВНПЖ у пациентов с заболеваниями ПЖ в клинической ситуации, когда надежные функциональные тесты отсутствуют или если другие возможные причины неполноценного питания (например, ограничения по питанию) могут быть исключены.

Среди оцениваемых витаминов – витамины группы В, витамин Е, представляются как наилучшие маркеры ВНПЖ, поскольку некоторые исследования показали связь между их уровнем и ВНПЖ [19, 36]. Хотя большинство пациентов с ХП и ВНПЖ имеют дефицит витамина D [18, 20], он не является информативным маркером ВНПЖ из-за высокой распространенности его дефицита в общей популяции, по крайней мере в северных странах [20, 24]. Тем не менее это представляется важной клинической проблемой для больных ХП с учетом высокой частотой нарушений метаболизма костной ткани [3]. Клиническое значение дефицита других жиро- и водорастворимых витаминов, их использование в диагностике ВНПЖ менее заметны. Следует также учитывать, что содержание в сыворотке крови липидов и жирорастворимых витаминов является недостаточным маркером. Оценка уровня белков плазмы также может быть полезной для диагностики ВНПЖ, т.к. имеются убедительные данные снижения уровня РСБ как минимум у пациентов с ХП [19, 26]. Основываясь на результатах единственного исследования, низкий уровень сывороточного магния может быть точным маркером для прогнозирования ВНПЖ [26]. В этом исследовании при оценке пищевых маркеров у пациентов с ХП уровень магния в сыворотке крови составил <2,05 мг/дл и показал себя как самый высокий коэффициент соотношения для ВНПЖ с гемоглобином, альбумином, преальбумином. Уровень РСБ оказался ниже нормы, а уровень гликированного гемоглобина выше верхней границы нормы. Эти параметры также показаны в ассоциации с ВНПЖ [26]. Основываясь на этих выводах, авторы предположили, что нормальный пищевой статус (магний >2,05 мг/дл, нормальные уровни гемоглобина, альбумина, преальбумина, РСБ и гликированного гемоглобина) может исключить ВНПЖ у этих пациентов [26].

Поскольку лишь небольшая часть пациентов с ВНПЖ, возможно, имеет недостаток одного конкретного параметра, оценка пищевого статуса должна включать несколько нутритивных маркеров: как минимум уровни циркулирующих в крови жирорастворимых витаминов (преимущественно витамин Е), преальбумина, РСБ, цинка и магния [26]. Дополнительные параметры крови, а также антропометрические измерения обычно требуются для полной оценки пищевого статуса, но имеют ограниченную ценность для диагностики ВНПЖ.

Важно отметить, что дефицит всех пищевых маркеров, о которых ведется речь, конкретный для ВНПЖ, а другие причины (т.е. хронические заболевания печени, воспалительные реакции, недостаточное питание и т.д.) должны быть рассмотрены в контексте у отдельных пациентов. Для полной оценки диагностической чувствительности и специфичности различных питательных и антропометрических параметров при ВНПЖ и их эффективного использования в мониторинге ЗФТ требуется большое перспективное в идеале многоцентровое исследование, учитывающее правильную классификацию пациентов по заболеванию (например, ХП) и имеющее соответствующие референтные тесты для внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

Список литературы

1 Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2017;27(2):54–80.

2 Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы. М., 2008. 976 с.

3 Duggan S.N., Smyth N.D., Murphy A., Macnaughton D., O’Keefe S.J., Conlon K.C. High prevalence of osteoporosis in patients with chronic pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2014;12:219–28.

4 Domínguez-Munoz J.E., Nieto L., Iglesias-García J. Survival of patients with unresectable pancreatic cancer: impact of the treatment of pancreatic exocrine insufficiency and malnutrition. Pancreatology. 2013;13–5.

5 Winny M., Paroglou V., Bektas H., Kaltenborn A., Reichert B., Zachau L., et al. Insulin dependence and pancreatic enzyme replacement therapy are independent prognostic factors for long-term survival after operation for chronic pancreatitis. Surgery. 2014;155:271–79.

6 Sandhu B.S., Sistrun S.N., Naniwadekar A., Sanyal A.J., Zfass A.M., BouHaidar D., et al. Good nutrition, as measured by Mynutritionindex, in chronic pancreatitis patients improves clinical outcome. Gastroenterology. 2010;138.

7 Domínguez Munoz J.E. Diagnosis of chronic pancreatitis: functional testing. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2010;24:233–41.

8 Domínguez-Munoz J.E., Iglesias-García J., Vilarino-Insua M., Iglesias-Rey M. 13C-mixed triglyceride breath test to assess oral enzyme substitution therapy in patients with chronic pancreatitis. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007;5:484–88.

9 Domínguez-Munoz J.E., Hieronymus C., Sauerbruch T., Malfertheiner P. Fecal elastase test: evaluation of a new noninvasive pancreatic function test. Am. J. Gastroenterol. 1995;90:1834–37.

10 Benini L., Amodio A., Campagnola P., Agugiaro F., Cristofori C., Micciolo R., et al. Fecal elastase-1 is useful in the detection of steatorrhea in patients with pancreatic diseases but not after pancreatic resection. Pancreatology. 2013;13:38–42.

11 Loh K.W., Vriens M.R., Gerritsen A., Borel Rinkes I.H., van Hillegersberg R., Schippers C., et al. Unintentional weight loss is the most important indicator of malnutrition among surgical cancer patients. Neth. J. Med. 2012;70:365–69.

12 Rasmussen H.H., Irtun O., Olesen S.S., Drewes A.M., Holst M. Nutrition in chronic pancreatitis. World J. Gastroenterol. 2013;19:7267–75.

13 Tinju J., Reshmi S., Rajesh G., Balakrishnan V. Anthropometric, biochemical, clinical and dietary assessment for malnutrition in south Indian patients with chronic pancreatitis. Trop. Gastroenterol. 2010;31:285–90.

14 Sierzega M., Niekowal B., Kulig J., Popiela T. Nutritional status affects the rate of pancreatic fistula after distal pancreatectomy: a multivariate analysis of 132 patients. J. Am. Coll. Surg. 2007;205:52–9.

15 Domínguez-Munoz J.E., Iglesias-García J. Oral pancreatic enzyme substitution therapy in chronic pancreatitis: is clinical response an appropriate marker for evaluation of therapeutic efficacy? JOP. 2010;11:158–62.

16 Girish B.N., Rajesh G., Vaidyanathan K., Balakrishnan V. Fecal elastase1 and acid steatocrit estimation in chronic pancreatitis. Indian J. Gastroenterol. 2009;28:201–52.

17 Dalal S., Hui D., Bidaut L., Lem K., Del Fabbro E., Crane C., et al. Relationships among body mass index, longitudinal body composition alterations, and survival in patients with locally advanced pancreatic cancer receiving chemoradiation: a pilot study. J. Pain Symptom. Manag. 2012;44:181–91.

18 Dutta S.K., Bustin M.P., Russell R.M., Costa B.S. Deficiency of fat-soluble vitamins in treated patients with pancreatic insufficiency. Ann. Intern. Med. 1982;97:549–52.

19 Marotta F., Labadarios D., Frazer L., Girdwood A., Marks I.N. Fat-soluble vitamin concentration in chronic alcohol-induced pancreatitis. Relationship with steatorrhea. Dig. Dis. Sci. 1994;39:993–98.

20 Duggan S.N., Smyth N.D., O’Sullivan M., Feehan S., Ridgway P.F., Conlon K.C. The prevalence of malnutrition and fat-soluble vitamin deficiencies in chronic pancreatitis. Nutr. Clin. Pract. 2014;29:348–54.

21 Sikkens E.C., Cahen D.L., Koch A.D., Braat H., Poley J.W., Kuipers E.J., et al. The prevalence of fat-soluble vitamin deficiencies and a decreased bone mass in patients with chronic pancreatitis. Pancreatology. 2013;13:238–42.

22 Haaber A.B., Rosenfalck A.M., Hansen B., Hilsted J., Larsen S. Bone mineral metabolism, bone mineral density, and body composition in patients with chronic pancreatitis and pancreatic exocrine insufficiency. Int. J. Pancreatol. 2000;27:21–7.

23 Rovner A.J., Stallings V.A., Schall J.I., Leonard M.B., Zemel B.S. Vitamin D insuffi- ciency in children, adolescents, and young adults with cystic fibrosis despite routine oral supplementation. Am. J. Clin. Nutr. 2007;86:1694–99.

24 Klapdor S., Richter E., Klapdor R. Vitamin D status and per-oral vitamin D supplementation in patients suffering from chronic pancreatitis and pancreatic cancer disease. Anticancer Res. 2012;32:1991–98.

25 Glasbrenner B., Malfertheiner P., Buchler M., Kuhn K., Ditschuneit H. Vitamin B12 and folic acid deficiency in chronic pancreatitis: a relevant disorder? Klin. Wochenschr. 1991;69:168–72.

26 Lindkvist B., Domínguez-Mun~oz J.E., Luaces-Regueira M., Castineiras-Alvarino M., Nieto-Garcia L., Iglesias-Garcia J. Serum nutritional markers for prediction of pancreatic exocrine insufficiency in chronic pancreatitis. Pancreatology. 2012;12:305–10.

27 Кучерявый Ю.А., Москалева А.Б., Свиридова А.В., Сайдуллаева М.Г., Джаватханова Р.Т., Смирнов А.В., Устинова Н.Н. Нутритивный статус как фактор риска осложнений хронического панкреатита и развития панкреатической недостаточности. Экспер. и клин. гастроэнтерология. 201;7:10–6.

28 Regunath H., Shivakumar B.M., Kurien A., Satyamoorthy K., Pai C.G. Anthropometric measurements of nutritional status in chronic pancreatitis in India: comparison of tropical and alcoholic pancreatitis. Indian J. Gastroenterol. 2011;30(2):78–83.

29 Ramesh H., Reddy N., Bhatia S., Rajkumar J.S., Bapaye A., Kini D., et al. A 51-week, open-label clinical trial in India to assess the efficacy and safety of pancreatin 40000 enteric-coated minimicrospheres in patients with pancreatic exocrine insufficiency due to chronic pancreatitis. Pancreatology. 2013;13:133–39.

30 Yu H.H., Yang T.M., Shan Y.S., Lin P.W. Zinc deficiency in patients undergoing pancreatoduodenectomy for periampullary tumors is associated with pancreatic exocrine insufficiency. World J. Surg. 2011;35:2110–17.

31 Dutta S.K., Procaccino F., Aamodt R. Zinc metabolism in patients with exocrine pancreatic insufficiency. J. Am. Coll. Nutr. 1998;17:556–63.

32 Boosalis M.G., Evans G.W., McClain C.J. Impaired handling of orally administered zinc in pancreatic insufficiency. Am. J. Clin. Nutr. 1983;37:268–71.

33 Maqbool A., Schall J.I., Zemel B.S., Garcia-Espana J.F., Stallings V.A. Plasma zinc and growth status in preadolescent children with cystic fibrosis. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2006;43:95–101.

34 Papazachariou I.M., Martinez-Isla A., Efthimiou E., Williamson R.C., Girgis S.I. Magnesium deficiency in patients with chronic pancreatitis identified by an intravenous loading test. Clin. Chim. Acta. 2000;302:145–54.

35 Sobral-Oliveira M.B., Faintuch J., Guarita D.R., Oliveira C.P., Carrilho F.J. Nutritional profile of asymptomatic alcoholic patients. Arq. Gastroenterol. 2011;48:112–18.

36 Kalvaria I., Labadarios D., Shephard G.S., Visser L., Marks I.N. Biochemical vitamin E deficiency in chronic pancreatitis. Int. J. Pancreatol. 1986;1:119–28.

37 Gubergrits N., Malecka-Panas E., Lehman G.A., Vasileva G., Shen Y., Sander-Struckmeier S., et al. A 6-month, open-label clinical trial of pancrelipase delayed-release capsules (Creon) in patients with exocrine pancreatic insufficiency due to chronic pancreatitis or pancreatic surgery. Aliment. Pharmacol. Ther. 2011;33:1152–61.

38 Lasztity N., Biro L., Nemeth E., Pap A., Antal M. Protein status in pan- creatitisetransthyretin is a sensitive biomarker of malnutrition in acute and chronic pancreatitis. Clin. Chem. Lab. Med. 2002;40:1320–24.

39 Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Заместительная ферментная терапия при панкреатической недостаточности. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2005;5:19–28.

40 Kucheryavyy Yu.A., Andreev D.N. Nutritional status in patients with chronic pancreatitis. J. Nutr. Ther. 2014;3:122–32.

41 Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Бидеева Т.В. Статус питания больных хроническим панкреатитом. Тер. архив. 2016;2:81–9.

42 Рапопорт С.И., Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Шубина Н.А., Семенова Н.В., Стукова Н.Ю., Арчаков А.И. Опыт оценки эффективности заместительной ферментной терапии микрокапсулированным панкреатином при тяжелой первичной панкреатической недостаточности с помощью 13C-дыхательного теста. Клин. медицина. 2009;1:53–7.

43 Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Москалева А.Б. Хронический панкреатит: мифы и реалии. Фарматека. 2010;12:24–31.

44 Кучерявый Ю.А. Мальнутриция при хроническом панкреатите: механизмы патогенеза. Consilium Medicum. 2015;8:42–6.

45 Маев И.В., Казюлин А.Н., Баранская Е.К., Кучерявый Ю.А., Москалева А.Б. Нарушения питания как причинный фактор развития и усугубления панкреатита. Фарматека. 2011;11:16–23.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Ю.А. Кучерявый – к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, главный гастроэнтеролог Центральной дирекции здравоохранения ОАО РЖД; e-mail: proped@mail.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь