Диагностика панкреатической недостаточности: современные представления. фокус на нутритивный статус

В статье рассматриваются вопросы диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы при хроническом панкреатите с акцентом на нутритивный статус (НС). Приведены современные представления о методах исследования функциональной недостаточности поджелудочной железы, рассмотрена их диагностическая специфичность и точность. Проведена оценка изменений антропометрических и лабораторных показателей НС (водо- и жирорастворимых витаминов, белков, липидов, минералов и микроэлементов в сыворотке крови), показана возможность использования этих параметров для оценки вероятности внешнесекреторной недостаточности, а также с целью мониторинга заместительной ферментной терапии и коррекции НС.

Введение

К одной из наиболее сложных проблем ведения пациентов с хроническим панкреатитом (ХП) относятся диагностика и коррекция внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ВНПЖ). Согласно современной дефиниции, ВНПЖ определяется как состояние, при котором количества секретируемых ферментов недостаточно для поддержания нормального пищеварения и физиологии человека [1]. Причины развития ВНПЖ различны (табл. 1), однако в большинстве случаев в основе ее формирования лежат воспалительное поражение экзокринной части поджелудочной железы (ПЖ) (при ХП, остром некротическом панкреатите), фиброз (исход любых панкреатитов, муковисцидоз), неоплазия (рак ПЖ), хирургические резекционные вмешательства на ПЖ [39].

Длительное прогрессирующее течение ХП, постепенное нарастание структурных изменений железы и степени ВНПЖ, персистенция абдоминальной боли с нередким постпрандиальным усилением и связанная с этим ситофобия неизменно приводят к трофологической недостаточности [2].

В свою очередь связанные с мальнутрицией осложнения могут приводить к сердечно-сосудистым и инфекционным заболеваниям, остеопорозу [3, 40]. Согласно ряду исследований, ВНПЖ без лечения ассоциирована с высокой смертностью после хирургических вмешательств, в т.ч. среди пациентов с нерезектабельным раком ПЖ [4, 5]. Абдоминальная боль у истощенных пациентов – наиболее часто наблюдаемый симптом и требует большей частоты и длительности госпитализации, нежели чем у пациентов без ВНПЖ [6, 41].

Заместительная ферментная терапия (ЗФТ) совместно с коррекцией питания на сегодняшний день служит основным методом лечения ВНПЖ, который используется в т.ч. и в качестве метода, доказывающего наличие ВНПЖ при положительных клиническом и лабораторном ответах на лечение.

Современные представления о диагностике ВНПЖ

Несмотря на клиническую значимость ВНПЖ, ее диагностика на практике является сложной задачей. Наиболее простым и распространенным методом диагностики в нашей стране остается качественное копрологическое исследование. Однако интерпретация его достаточно сложна и неоднозначна, поскольку нередко выявленные изменения (стеаторея, лиентерея и т.д.) могут иметь непанкреатическое происхождение [2].

В Европе и США «золотым» стандартом считается определение коэффициента абсорбции жира [7]. Однако этот тест является громоздким (подразумевает соблюдение диеты с высоким содержанием жира в отсутствие ЗФТ, сбор кала в течение 72 часов), сложный для пациентов, неприятный для лаборантов. Поэтому его применяют лишь в некоторых центрах в научных целях и для валидизации новых методов исследования экзокринной функции ПЖ. Кроме того, он неспе-цифичен, его данные почти всегда не укладываются в нормальные величины при поражении подвздошной кишки и бактериальной контаминации тонкой кишки.

Дыхательный тест с использованием 13С-смешанных триглицеридов (13С-СТГ-дыхательный тест) – точный, надежный, клинически приемлемый [8], но в нашей стране пока имеет ограниченное значение ввиду отсутствия зарегистрированного субстрата для его проведения [42]. Этот тест заключается в пероральном приеме С13-меченого субстрата (смесь триглицеридов), который гидролизуется в просвете кишки в степени, пропорциональной активности панкреатической липазы.

Тест на фекальную эластазу-1 (ФЭ-1) позволяет количественно оценить концентрацию панкреатической ФЭ-1. Это широкодоступный неинвазивный метод, успешно применяемый в качестве диагностики умеренной и тяжелой ВНПЖ при ХП и других заболеваниях ПЖ [9]. В настоящее время этот тест используется в качестве стандартного метода исследования экзокринной функции ПЖ. Однако относительно невысокая чувствительность эластазного теста при легкой степени ВНПЖ служит основанием для критических замечаний по поводу значимости этого метода. С его помощью можно уверенно диагностировать только тяжелую степень ВНПЖ. Следует учитывать также возможность ложных результатов при диарее любой этиологии, т.к. при этом происходит «разведение» кала и концентрация эластазы снижается. Следовательно, для получения достоверных данных необходима лиофилизация исследуемых образцов [43].

Классические прямые зондовые методы определения объема панкреатического сока, концентрации в нем ферментов и бикарбонатов в настоящее время имеют крайне ограниченное применение в диагностике ХП и ВНПЖ вследствие инвазивности, высокой стоимости, низкой доступности стимуляторов (до настоящего времени препараты не зарегистрированы для медицинского применения в РФ), а также из-за трудоемкости и плохой переносимости пациентами [2].

Таким образом, точность диагностики с использованием соответствующих эталонных методов недостаточно исследована с противоречивыми опубликованными результатами [10] и их оптимальные пороговые значения не определены. Существует потребность в альтернативных диагностических методиках для оценки ВНПЖ, которые являлись бы точными и легкоприменимыми в клинической практике.

Диагностика ВНПЖ: фокус на нутритивный статус

Как отмечен...

Ю.А. Кучерявый, Т.В. Бидеева, А.Б. Самойлова, И.В. Маев