Терапия №9 / 2024
Диагностика редких форм асимметричной гипертрофической кардиомиопатии
1) ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, г. Москва;
2) ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница им. В.П. Демихова Департамента здравоохранения города Москвы»
Аннотация. В статье представлен клинический пример асимптомной обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) с локализацией обструкции в средней части полости левого желудочка (ЛЖ). При апикальной ассиметричной форме ГКМП (в нашем случае с вовлечением срединных сегментов ЛЖ) нет связи обструкции с переднесистолическим движением передней створки митрального клапана, поэтому она может пропускаться при проведении эхокардиографического (ЭхоКГ) исследования. Подозрение о наличии ГКМП у бессимптомных пациентов формируется в ходе анализа электрокардиографии (ЭКГ) покоя, а методами подтверждения этого диагноза служат ЭКГ и магнитно-резонансная томография. Цель публикации – повысить информированность врачей в распознавании ЭКГ-признаков ГКМП у пациентов, что позволит прицельно осматривать полость желудочков на предмет выявления ЭхоКГ-признаков этого заболевания.
ВВЕДЕНИЕ
Практикующий врач терапевтического профиля в своей клинической деятельности при анализе электрокардиограммы (ЭКГ) покоя ежедневно сталкивается с изменениями конечной части желудочкового комплекса, что диктует необходимость выявления их возможных причин, сроков возникновения и зачастую определяет тактику ведения пациента.
Спектр изменений конечной части желудочкового комплекса, часто именуемых нарушениями реполяризации желудочков, включает изменения сегмента ST и полярности/формы/амплитуды зубца Т. Традиционно эти отклонения относят на счет ишемии или повреждения миокарда, при этом сегмент ST, представляющий из себя интервал между деполяризацией и реполяризацией желудочков, в норме обычно изоэлектричен, а зубец Т, отражающий непосредственно реполяризацию желудочков, ориентирован положительно, кроме отведений AVR и V1. Амплитуда нормального зубца Т в отведениях от конечностей не превышает 5 мм, в прекордиальных отведениях – 10 мм.
В случае острой ишемии миокарда изменения зубца Т носят динамичный характер, а относительно стабильно-аномальная его форма, как правило, сопровождает гипертрофию миокарда, блокаду ножек пучка Гиса или перенесенный инфаркт миокарда. В частности, стабильная форма высокоамплитудного отрицательного зубца Т на фоне вольтажных признаков гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) в серии ЭКГ позволяет предположить наличие особых форм асимметричной гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) – классической, апикальной, среднежелудочковой или их комбинации.
В качестве примера приведем клинический случай бессимптомной ГКМП без обструкции выходного тракта левого желудочка (ЛЖ) с типичными ЭКГ-признаками.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациентка Ж., 40 лет, была направлена на консультацию в январе 2024 г. в связи со значительными изменениями на ЭКГ покоя с предварительным диагнозом «ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз».
На момент осмотра пациентка жалоб не предъявляла, физические нагрузки средней интенсивности переносила хорошо. Является мамой двоих детей, по профессии медицинская сестра.
Данные анамнеза: индивидуальный анамнез по сердечно-сосудистому профилю не отягощен. В семье пациентки случаев ранних и внезапных заболеваний сердечно-сосудистой системы не было, родители живы. Беременности переносила хорошо, родоразрешение происходило естественным путем, менструальная функция сохранена. Головокружений, одышки, болей в грудной клетке, нарушений ритма, эпизодов повышения артериального давления (АД) не отмечала. Длительное время (около 5 лет) на ЭКГ покоя наблюдались признаки ГЛЖ с распространенными нарушениями реполяризации в виде отрицательного глубокого зубца Т (отведения I, avL, V3–V6; рис. 1), которые ранее трактовались как последствия перенесенного инфаркта миокарда.
Объективный статус: состояние удовлетворительное, пациентка в сознании, контактна. Нормостеническое телосложение, рост 165 см, вес 70 кг. При осмотре по органам и системам – без особенностей. Область сердца визуально не изменена, верхушечный толчок на 1,5 см внутри от левой грудино-ключичной линии. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичны, сохранены. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 72 в минуту, АД 120/70 мм рт. ст. Пульсация лучевых и артерий стоп симметрична, равномерна. Шумы над сонными артериями не выслушивались.
Результаты лабораторно-инструментальных исследований
Общеклинический и биохимический анализы крови, коагулограмма и общий анализ мочи на январь 2024 г. – без особенностей.
КТ органов грудной клетки (2022): органы средостения без патологических изменений, в плевральной полости и полости перикарда жидкости нет, костно-деструктивных изменений на уровне сканирования не выявлено, картина поствоспалительных изменений (фиброза) в нижней доле правого легкого.
Флюорограмма легких от декабря 2023 г.: средостение не расширено, тень сердца не изменена, положение аорты не изменено.
Эхокардиография (ЭхоКГ) от 14.02.2023: аорты корень – 28 мм, восходящий отдел – 29 мм, левое предсердие – 34 × 49 мм, правое пре...
