Диагностика синдрома Нунан у беременных с не­­иммунной водянкой плода: тактика, исходы, консультирование

Актуальность: Проведение расширенного генетического тестирования на основании полноэкзомного секвенирования позволяет диагностировать синдром Нунан у беременных с неиммунной водянкой плода (НИВП). Полученные данные могут способствовать изменению тактики ведения текущей беременности у пациентки и определить риски рецидива синдрома Нунан у данной родительской пары.
Материалы и методы: Беременным с НИВП была проведена инвазивная пренатальная диагностика с последующим генетическим тестированием методами молекулярного кариотипирования на
ДНК-микроматрицах и полноэкзомного секвенирования. 
Результаты: Представлены клинические наблюдения 3 случаев НИВП, связанных с синдромом Нунан у плода. Обследованы семейные пары и определен характер наследования вариантов, ассоциированных с синдромом Нунан. Проведено генетическое консультирование семьям, определен способ планирования следующей беременности.
Заключение: Проведение полноэкзомного секвенирования позволяет диагностировать синдром Нунан при НИВП, определить прогноз для плода и расширить возможности генетического консультирования семейной пары 

Вклад авторов: Люшнина Д.Г., Шубина Е., Зарецкая Н.В., Тетруашвили Н.К., Бокерия Е.Л., Трофимов Д.Ю. – концепция и дизайн исследования; Люшнина Д.Г., Пак В.С., Большакова А.С., Михайловская Г.В., Кузнецова М.В. – сбор и обработка материала; Люшнина Д.Г., Шубина Е. – статистическая обработка данных; Люшнина Д.Г., Шубина Е., Тетруашвили Н.К. – написание текста; Тетруашвили Н.К., Большакова А.С., Шубина Е., Бокерия Е.Л., Трофимов Д.Ю. – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: Государственное задание по теме: «Разработка тест-системы для пренатальной диагностики кардиопатологии плода»
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено Этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.
Согласие пациентов на публикацию: Все пациентки подписали добровольное информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Люшнина Д.Г., Шубина Е., Тетруашвили Н.К., Зарецкая Н.В., Большакова А.С., Пак В.С., Кузнецова М.В., Михайловская Г.В., Бокерия Е.Л., Трофимов Д.Ю. Диагностика синдрома Нунан
у беременных с неиммунной водянкой плода: тактика, исходы, консультирование.
Акушерство и гинекология. 2024; 10: 34-40
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.196

Синдром Нунан – наследственное заболевание, преимущественно с аутосомно-доминантным типом наследования, поражающее несколько органов и систем, с фенотипом, который варьируется по степени тяжести, проявляясь вариабельной клинической картиной [1, 2]. По разным оценкам, распространенность синдрома Нунан оценивается 1:1000–2500 живорождений [2–4]. Однако заболевание часто подтверждают только в позднем детском возрасте в связи с отсроченным началом и прогрессированием. Пренатальная диагностика синдрома Нунан затруднена в связи c неспецифичностью клинических проявлений на антенатальном этапе. Помимо этого, в настоящее время ввиду отсутствия обязательного генетического тестирования плода/ребенка в случае перинатальных потерь, более точно частоту встречаемости синдрома Нунан определить не представляется возможным.

Синдром Нунан характеризуется отличительной фенотипической триадой: черепно-лицевые дизморфизмы, врожденный порок сердца и низкорослость. Клиника варьируется от невыраженных особенностей фенотипа у взрослых без серьезных медицинских проблем до тяжелых проявлений уже на антенальном этапе в виде пороков сердца, нарушений строения скелета, а также неиммунной водянки плода (НИВП) [2]. Синдром Нунан является одним из генетических заболеваний, относящихся к RAS-патиям, и возникает вследствие патогенных вариантов в генах PTPN11 (12q24.13), SOS1 (2p22.1), RAF1 (3p25.2), RIT1 (1q22), KRAS (12p12.1), BRAF (7q34) и LZTR1 (22q11.21), и реже в других генах, ассоциированных с сигнальным путем RAS/MAPK. Генетическая гетерогенность частично объясняет наблюдаемую фенотипическую изменчивость среди пациентов. Например, варианты в PTPN11 и SOS1 чаще связаны со стенозом клапана легочной артерии, тогда как в RAF1 и RIT1 – с гипертрофической кардиомиопатией [5–7].

У плодов с синдромом Нунан часто наблюдаются пренатальные особенности, относящиеся к симптомо­комплексу НИВП, а именно: увеличение толщины ворот­никового пространства, отек подкожной клетчатки кожи, кистозная гигрома, плевральный или пери­­кардиальный выпот, асцит, а также многоводие, врож­­денные пороки сердца, нарушение формирования почек и специфические дизморфические черты лица [8, 9].

При НИВП проведение молекулярного генетического исследования в нашей стране не регламентировано. В этой связи этиология НИВП часто остается неизвестной, в том числе при RAS-патиях. В отдельных случаях при пролонгировании беременности и диагностике нормального кариотипа плода с НИВП, проводится динамическое наблюдение. Однако, кариотипирование не позволяет исключить моногенные заболевания, что обуславливает необходимость проведения полноэкзомного секвенирования таким плодам. Полноэкзомное секвенирование, проведенное во время беременности, может помочь в установлении диагноза при НИВП неясной этиологии.

Синдром Нунан в структуре НИВП у плодов с нормальным кариотипом составляет 24–33,3%. Далеко не во всех случаях заболевания на антенатальном этапе присутствуют фенотипические изменения у плода, описанные при синдроме Нунан, что обусловливает сложности пренатальной диагностики [2, 3, 10, 11]. В основном, пренатальная диагностика синдрома Нунан проводится только при тестировании супружеских пар, у которых в семье были рождены дети с пороками развития, ассоциированными с данным синдромом  [2]. В данной работе представлены клинические наблюдения 3 случаев НИВП, связанных с синдромом Нунан у плода.

Материалы и методы

Беременные с НИВП были обследованы на базе 2-го акушерского отделения патологии беременности и Института репродуктивной генетики ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации в период с октября 2021 г. по июнь 2024 г. Всем пациенткам был проведен трансабдоминальный амниоцентез и исследование амниотической жидкости с целью выделения ДНК для последующего кариотипирования и секвенирования экзома плода. Полноэкзомное секвенирование проводили при условии получения результата нормального кариотипа у плода. Были собраны образцы периферической крови у родительской пары и получены письменные информированные согласия для проведения полноэкзомного секвенирования «трио». Для определения кариотипа использовали метод молекулярного кариотипирования на ДНК-микроматрицах (ХМА). ХМА выполняли с использованием системы GenoScan3000 на микроматрицах CytoScan Optima (Thermo Fisher Scientific, США) согласно протоколу производителя. ДНК из клеток крови выделяли с помощью набора QIAamp. Секвенирование ДНК проводили на платформе NovaSeq 6000 (WES, секвенирование полного экзома). Для обогащения целевыми фрагментами использован набор для обогащения IDT xGen Exome Hyb Panel v2. Обработка данных секвенирования проведена с использованием алгоритма, включающего выравнивание прочтений на референсную последовательность генома hg38, коллинг и фильтрацию вариантов по качеству. Для всех вариантов, прошедших фильтрацию по качеству, проведена аннотация с использованием Ensembl Variant Eff...

Люшнина Д.Г., Шубина Е., Тетруашвили Н.К., Зарецкая Н.В., Большакова А.С., Пак В.С., Кузнецова М.В., Михайловская Г.В., Бокерия Е.Л., Трофимов Д.Ю.