Диагностика синдрома селективной задержки роста плода, синдрома обратной артериальной перфузии при монохориальной многоплодной беременности

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.2.14-18

27.02.2016
1021

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

Цель исследования. Провести систематический обзор данных, имеющихся в современной литературе, принципов и методов диагностики осложнений монохориальной многоплодной беременности.
Материал и методы. В обзор включены данные зарубежных статей и клинических протоколов, найденных в Pubmed и ScienceDirect по данной теме, опубликованных за последние 5 лет.
Результаты. В статье приведены современные стандарты диагностики таких осложнений монохориальной многоплодной беременности, как синдром селективной задержки роста плода и синдром обратной артериальной перфузии. Авторами проанализирован ряд публикаций по данной тематике и описаны диагностические критерии исследуемых синдромов, причины возникновения патологий и подходы к проблеме внутриутробного вмешательства на разных сроках беременности. Особое внимание уделено оценке состояния плодов и выбору тактики ведения осложненной беременности. 
Заключение. Применение приведенных в обзоре клинических рекомендаций и протоколов обследования монохориальной двойни позволит своевременно диагностировать осложнения и провести адекватное лечение.

Многоплодная беременность в связи с высокой частотой перинатальных осложнений относится к беременности высокого риска. Заболеваемость и смертность при многоплодной беременности достигает 10% [1]. Известно, что среди многоплодных беременностей монохориальная сопровождается наиболее высоким риском развития осложнений. Так перинатальная смертность при монохориальной двойне в 3–4 раза превышает таковую при дихориальной. Монохориальная многоплодная беременность сопровождается серьезными осложнениями, встречающимися только при данном типе плацентации. Это связано с особенностями ангио-архитектоники плаценты, которые не могут быть выявлены до рождения. Акушер-гинеколог должен знать основные диагностические признаки таких осложнений монохориальной двойни, как фето-фетальный трансфузионный синдром, синдром селективной задержки роста плода (ССЗРП), синдром анемии-полицитемии и синдром обратной артериальной перфузии (СОАП), чтобы своевременно предпринять необходимые лечебные мероприятия. В связи с вышесказанным, ведение данной беременности требует повышенного внимания, как врача акушера-гинеколога, так и врача функциональной диагностики.

В данной статье мы приводим современные стандарты своевременной диагностики таких осложнений монохориальной многоплодной беременности как ССЗРП и СОАП.

Синдром селективной задержки роста плода

ССЗРП является одним из наиболее часто встречающихся осложнений, характерных для монохориальной многоплодной беременности, распространенность которого составляет от 10 до 25% [2].

Данный синдром является одним из наиболее тяжелых осложнений монохориальной двойни. Это связано с высоким риском внутриутробной гибели одного из плодов и/или развития неврологической заболеваемости близнецов [3, 4]. Публикации последних лет указывают на связь между значительной разницей в весе близнецов при рождении и перинатальной заболеваемостью и смертностью [5].

Термин «селективная задержка роста плода» при монохориальной беременности может применяться в случаях, когда предполагаемый вес одного из плодов менее 10-й перцентили [6] и/или разница между предполагаемым весом плодов более 25% [7, 8].

Основная причина развития ССЗРП неадекватное разделение плаценты [9]. Неравное разделение плацентарной территории часто сочетается с краевым или оболочечным отхождением пуповины от плаценты у одного из плодов. Другим фактором, в значительной степени влияющим на возникновение ССЗРП, является наличие сосудистых анастомозов в монохориальной плаценте. Плацентарные анастомозы могут частично компенсировать плацентарную недостаточность, в случае если кровь от большого близнеца поступает к плоду с задержкой роста. Однако их наличие может нести дополнительные риски для большого плода [10].

Диагностика ССЗРП основывается на выявлении отклонений биометрических параметров одного плода, росто-весовые показатели менее 10-й перцентили, при проведении двух последовательных фетометрий с периодичностью 1 раз в 1 или 2 недели. Однократное измерение отображает размеры плода только в момент исследования и не может быть использовано для подтверждения ССЗРП. Тем не менее, многие делают вывод о задержке роста плода на основании однократного измерения, а иногда только на основании уменьшения размера живота плода. Споры о номограммах роста плода продолжаются в течение десятилетий. Признано, что номограммы роста при одноплодной беременности могут быть использованы и при оценке роста близнецов. Исследование многоплодной беременности Esprit [11] показало, что формула и нормативные значения, предложенные Hadlock [12], до 30–32 недель, могут быть использованы для оценки роста близнецов. После этого гестационного срока, рост плодов из двойни отклоняется от кривой, и постепенно замедляется. Вероятнее всего, это обусловлено снижением функции плаценты, так как генетический потенциал роста каждого близнеца не отличается от плодов из одноплодной беременности. При этом использование нормативных значений роста плодов разработанных для многоплодной беременности не рекомендуется, так как это может приводить к недооценке риска ССЗРП.

Другие авторы утверждают, что близнецы генетически им...

Список литературы

1. Hrubec Z., Robinette C.D. The study of human twins in medical research. N. Engl. J. Med. 1984; 310(7): 435-41.

2. Gratacós E., Lewi L., Muñoz B., Acosta-Rojas R., Hernandez-Andrade E., Martinez J.M. et al. A classification system for selective intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in the smaller twin. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007; 30(1): 28-34.

3. Gratacós E., Carreras E., Becker J., Lewi L., Enríquez G., Perapoch J. et al. Prevalence of neurological damage in monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction and intermittent absent or reversed end-diastolic umbilical artery flow. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004; 24(2): 159-63.

4. Sebire N.J., Snijders R.J., Hughes K., Sepulveda W., Nicolaides K.H. The hidden mortality of monochorionic twin pregnancies. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997; 104(10): 1203-7.

5. D'Antonio F., Khalil A., Dias T., Thilaganathan B.; Southwest Thames Obstetric Research Collaborative (STORK). Weight discordance and perinatal mortality in twins: analysis of the Southwest Thames Obstetric Research Collaborative (STORK) multiple pregnancy cohort. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013; 41(6): 643-8.

6. Ananth C.V., Vintzileos A.M., Shen-Schwarz S., Smulian J.C., Lai Y.L. Standards of birth weight in twin gestations stratified by placental chorionicity. Obstet. Gynecol. 1998; 91(6): 917-24.

7. O’Brien W.F., Knuppel R.A., Scerbo J.C., Rattan P.K. Birth weight in twins: an analysis of discordancy and growth retardation. Obstet. Gynecol. 1986; 67(4): 483-6.

8. Erkkola R., Ala-Mello S., Piiroinen O., Kero P., Sillanpää M. Growth discordancy in twin pregnancies: a risk factor not detected by measurements of biparietal diameter. Obstet. Gynecol. 1985; 66(2): 203-6.

9. Lewi L., Gucciardo L., Huber A., Jani J., Van Mieghem T., Doné E. et al. Clinical outcome and placental characteristics of monochorionic diamniotic twin pairs with early- and late-onset discordant growth. Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; 199(5): 511. e1-7.

10. Lewi L., Cannie M., Blickstein I., Jani J., Huber A., Hecher K. et al. Placental sharing, birthweight discordance, and vascular anastomoses in monochorionic diamniotic twin placentas. Am. J. Obstet. Gynecol. 2007; 197(6): 587. e1-8.

11. Kent E.M., Breathnach F.M., Gillan J.E., McAuliffe F.M., Geary M.P., Daly S. et al. Placental cord insertion and birthweight discordance in twin pregnancies: result of the national prospective ESPRiT Study. Am. J. Obstet. Gynecol. 2011; 205(4): 376. e1-7.

12. Hadlock F.P., Harrist R.B., Martinez-Poyer J. In utero analysis of fetal growth: a sonographic weight standard. Radiology. 1991; 181(1): 129-33.

13. Caravello J.W., Chauhan S.P., Morrison J.C., Magann E.F., Martin J.N. Jr., Devoe L.D. Sonographic examination does not predict twin growth discordance accurately. Obstet. Gynecol. 1997; 89(4): 529-33.

14. O'Connor C., McAuliffe F.M., Breathnach F.M., Geary M., Daly S., Higgins J.R. et al. Perinatal Ireland Research Consortium. Prediction of outcome in twin pregnancy with first and early second trimester ultrasound. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2013; 26(10): 1030-5.

15. Fick A.L., Feldstein V.A., Norton M.E., Wassel Fyr C., Caughey A.B., Machin G.A. Unequal placental sharing and birth weight discordance in monochorionic diamniotic twins. Am. J. Obstet. Gynecol. 2006; 195(1): 178-83.

16. Gratacós E., Lewi L., Carreras E., Becker J., Higueras T., Deprest J., Cabero L. Incidence and characteristics of umbilical artery intermittent absent and/or reversed end-diastolic flow in complicated and uncomplicated monochorionic twin pregnancies. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004; 23(5): 456-60.

17. Baergen N.R. Manual of pathology of the human placenta. 2nd ed. Springer; 2011.

18. Hanafy A., Peterson C.M. Twin-reversed arterial perfusion (TRAP) sequence: case reports and review of literature. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 1997; 37(2): 187-91.

19. Lewi L., Valencia C., Gonzalez E., Deprest J., Nicolaides K.H. The outcome of twin reversed arterial perfusion sequence diagnosed in the first trimester. Am. J. Obstet. Gynecol. 2010; 203(3): 213. e1-4.

20. Pagani G., D'Antonio F., Khalil A., Papageorghiou A., Bhide A., Thilaganathan B. Intrafetal laser treatment for twin reversed arterial perfusion sequence: cohort study and meta-analysis. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013; 42(1): 6-14.

Поступила 19.06.2015
Принята в печать 26.06.2015

Об авторах / Для корреспонденции

Костюков Кирилл Витальевич, к.м.н., врач отделения функциональной и ультразвуковой диагностики отдела визуальной диагностики ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (926) 214-97-84. E-mail: k_kostykov@oparina4.ru
Гладкова Кристина Александровна, к.м.н., научный сотрудник 2-го акушерского отделения патологии беременности ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (916) 321-10-07. E-mail: k_gladkova@oparina4.ru

Для цитирования: Костюков К.В., Гладкова К.А. Диагностика синдрома селективной задержки роста плода, синдрома обратной артериальной перфузии при монохориальной многоплодной беременности. Акушерство и гинекология. 2016; 2: 14-18.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.2.14-18

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь