Диагностика, тактика и лечение крупа у детей

Острая обструкция верхних дыхательных путей – наиболее частая причина острой дыхательной недостаточности у детей, особенно раннего возраста. Ведущей причиной обструкции верхних дыхательных путей у детей является острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ). Наиболее часто ОСЛТ развивается у детей второго и третьего года жизни (свыше 50 % заболевших) как частое и тяжелое проявление острой респираторной вирусной инфекции. В статье изложены современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и рациональной терапии стенозирующего ларинготрахеита.

Причинами крупа (стенозирующего ларинготрахеита – СЛТ) чаще всего являются вирусы гриппа А, парагриппа 1-го, 2-го и 3-го типов, PC- и аденовирусная инфекции, бактерии. Было показано, что клиника острого ларинготрахеита зависит от соотношений вирусов и бактериальной флоры в развитии данного синдрома. В 36 % случаев синдром ларинготрахеита рассматривается как проявление вирусной инфекции в чистом виде. При этом изменения слизистой оболочки дыхательных путей носят поверхностный характер и к 20-му дню полностью исчезают [1, 2].

Круп развивается в результате отека гортани ниже голосовой щели; отек вторичен по отношению к инфекции, обычно вирусной. Воспаление трахеобронхиального дерева вызывает увеличение секреции слизистых желез и отек слизистых оболочек. Поскольку диаметр дыхательных путей у детей грудного и раннего возраста небольшой, даже незначительное набухание слизистой оболочки приводит к выраженному уменьшению поперечного сечения дыхательных путей и возрастания сопротивления воздушному потоку. Наименьший диаметр дыхательных путей у грудного ребенка определяется на уровне перстневидного хряща. Поскольку последний локализуется вне полости грудной клетки, его просвет сужается еще больше во время вдоха; как правило, это выражается в инспираторном стридоре. Отек голосовых связок проявляется в дисфонии (охриплости голоса). В результате избыточного накопления слизи и уменьшения диаметра дыхательных путей возрастает сопротивление току воздуха и увеличивается интенсивность дыхания. Это проявляется ретракцией, тахипноэ и включением в процесс дыхания дополнительных групп мышц. При прогрессировании обструкции возможно нарушение газообмена с последующим развитием гипоксемии, цианоза и накоплением углекислого газа. Это поздние признаки крупа, которые могут быть предвестником полной непроходимости дыхательных путей и остановки дыхания [1–4].

При остром стенотическом ларинготрахеите возникают отечно-воспалительные изменения в подскладочном пространстве, что объясняется его узостью и наличием обильного слоя рыхлой, богато васкуляризированной соединительной ткани, окруженной плотным кольцом перстневидного хряща. Стеноз обычно развивается у детей в возрасте 1–6 лет, потому что у них подскладочное пространство относительно уже, подслизистый слой более выражен, имеется склонность к аллергическим реакциям и повышенной секреции слизи. Однако обструкция может как спускаться ниже, так и подниматься выше. При крупе нередко наблюдается заболевание нижних дыхательных путей и смежных областей вследствие вторичного распространения вирусной инфекции. В результате скопления слизи может произойти закупорка дистальных отделов дыхательных путей, что приводит к пневмонии или образованию ателектазов, может развиться отек легких [1, 2, 5].

У детей с крупом чаще всего отмечается повышенная температура тела без явлений интоксикации, имеются симптомы инфекции верхних дыхательных путей. При обследовании наибольшее значение имеют следующие признаки: степень обструкции воздухоносных путей, включая стридор, межреберную ретракцию, раздувание крыльев носа, интенсивность поступления воздуха; окраска кожных покровов и степень сохранения сознания. В результате наслоения бактериальной инфекции, особенно стафилококка, возникают более грубые и глубокие поражения слизистой оболочки гортани и трахеи, проявляющиеся более тяжелой клинической картиной: стеноз гортани (см.таблицу) может держаться до 7–10 дней, течение его принимает волнообразный характер. Наслоение бактериальной инфекции на острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ) может произойти в самые ранние сроки заболевания. При этом помимо поражения гортани и трахеи характерно появление других бактериальных осложнений [4, 5]. Дифференциальный диагноз проводится по основному симптому острого ларинготрахеита, стенотическому дыханию. В первую очередь нужно исключить такие заболевания, как дифтерия, инородное тело гортани, заглоточный абсцесс, ларингоспазм. В ряде случаев необходимо провести дифференциальный диагноз между синдромом ларинготрахеита и бронхиальной астмой. СЛТ наблюдается главным образом у детей в возрасте 1–6 лет, возникает на 1–2-е сутки ОРВИ. Экстренность ситуации обусловлена рано развивающейся декомпенсацией, к которой предрасполагают рыхлая клетчатка подсвязочного пространства гортани, склонность детей к ларингоспазму. У ребенка появляется кашель, чаще лающий, вдох затрудняется, дыхание становится шумным с участием вспомог...

Б.М. Блохин