Терапия №1 / 2021
Диагностированный при жизни отрыв эндокарда у больного постинфарктным кардиосклерозом с формированием субэндокардиальной аневризмы
1) ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет»;
2) ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница»
Аннотация. В статье приведено описание одного из не известных ранее вариантов внутреннего разрыва сердца у больного с коронарной болезнью: разрыва эндокарда с формированием расслаивающей, субэндокардиально расположенной аневризмы левого желудочка – четвертого вида аневризмы сердца.
Разрывы сердца как осложнение острого инфаркта миокарда (ИМ) происходят в первые 1–2 нед заболевания, чаще это разрыв некротизированной стенки желудочка (обычно левого). В более поздние сроки, включая постинфарктный период, разрывы вызваны нарушением образования (консолидации) миокардиального рубца, например, при истинной аневризме либо связаны с присутствием псевдоаневризм, в том числе субэпикардиальных.
Псевдоаневризма (ложная аневризма) представляет собой неполный (локальный) разрыв эндокарда и миокарда с формированием организованного тромба и гематомы, которые вместе с адгезивным перикардом закрывают место разрыва и предотвращают, таким образом, развитие гемоперикарда. В отличие от истинной аневризмы, которая всегда частично состоит из ткани миокарда, стенки псевдоаневризмы включают организованную гематому и ткань перикарда, т.е. миокард не входит в ее состав. Образование псевдоаневризмы возможно при подостром течении разрыва. Стенки псевдоаневризмы представлены организованными тромботическими массами, эпикардом и частично перикардом. Псевдоаневризма имеет узкий вход (шейку) с характерными потоками крови через место разрыва – из полости левого желудочка (ЛЖ) в полость псевдоаневризмы и обратно [1]. Встречаются псевдоаневризмы с широкой шейкой [2, 3], полость которых со временем увеличивается, иногда превышая объем ЛЖ [3]. Застой крови в псевдоаневризме может вызывать образование тромботических масс и тромбоэмболические осложнения.
Описаны случаи разрыва свободной стенки сердца не на всю толщину, а достигающего только эпикардиального слоя и приводящего к развитию субэпикардиальной аневризмы [4]. В результате геморрагической диссекции в область инфаркта кровь проникает в миокард, вызывая расслоение, и формирует под эпикардом мешковидное образование, похожее на дивертикул. Субэпикардиальные ложные аневризмы протекают с разрывом миокарда (не всегда полным) и включают устье, узкую шейку, однако стенка субэпикардиальной аневризмы состоит из эпикарда с тонким слоем миокарда или без него [5]. Этот вид аневризм также имеет высокий потенциал разрыва в любые сроки ИМ и сопровождается развитием осложнений – застойной сердечной недостаточности, митральной регургитации, желудочковых аритмий, системных эмболий. Также в этом случае возможно формирование истинной аневризмы сердца [6].
Истинные аневризмы осложняются разрывом достаточно редко.
Таким образом, на сегодня существует информация о возможности развития при коронарной болезни, помимо истинной, еще двух типов аневризм: ложной (при разрыве трех оболочек сердца – эндокарда, миокарда, эпикарда) и субэпикардиальной, протекающей с разрывом эндомиокарда. При этом первым в большинстве случаев разрывается все же эндокард.
Детальный анализ разрывов стенки сердца при ИМ на примере 50 секционных случаев [7] показал принципиальную возможность существования в 44% сердец наряду с основным (фатальным) разрывом оболочек сердца, дополнительных микроскопических разрывов эндокарда (от одного до пяти), не проникающих в миокард и обычно локализованных вблизи основного разрыва. Некоторые из дополнительных разрывов включали недавно образовавшиеся или организующиеся тромбы. Из числа разрывов внутренних структур сердца известны отрывы (разрывы) папиллярной мышцы, межжелудочковой перегородки (МЖП) – изолированные или сочетанные, в том числе с внешними разрывами [8].
Случаи изолированного разрыва (отрыва) эндокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца, диагностированные клинически или выявленные при патологоанатомическом исследовании, нам неизвестны.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
В этом отношении представляет интерес случай больного Б., 46 лет, работающего инвалида 3 группы, который поступил с жалобами на одышку, боль и тяжесть в правом подреберье, тошноту, вздутие живота, отек ног, желтушность кожи, сонливость. Печень выступала из-под края реберной дуги на 2 см, имела гладкую поверхность, была умеренно болезненной.
Более двух лет назад пациент перенес ИМ, находился на стационарном лечении. Эхокардиография (ЭхоКГ) на том этапе не выполнялась. После выписки из стационара Б. чувствовал себя удовлетворительно, переносимость физических нагрузок оставалась хорошей.
Ухудшение состояния наступило примерно за 2 нед до повторного обращения, когда после перенесенной ОРВИ больной отметил нарастание общей слабости и одышки, появление отеков, приступов удушья по ночам, боль в правом подреберье. Был госпитализирован в кардиологическое отделение, в котором в течение двух недель прошел обследование (см. ниже) и лечение, был выписан с улучшением в виде увеличения толерантности к физической нагрузке, с рекомендацией обращения к гастроэнтерологу в связи с появлением и нарастанием желтухи, повышением активности аминотрансфера...
