Дифференциальная диагностика гиперандрогении

Актуальность: Андроген-продуцирующие опухоли – крайне редкая группа гормонально активных новообразований надпочечников, клиническое течение которых характеризуется гирсутизмом, нарушениями менструального цикла, угревой сыпью, вирилизацией и другими проявлениями гиперандрогении. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с такими заболеваниями как синдром поликистозных яичников (СПЯ), врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН), синдром Иценко–Кушинга и адроген-продуцурующие опухоли яичников, для которых также характерен избыток андрогенов.
Описание: Представляемый клинический случай является примером длительного наблюдения женщины репродуктивного возраста с клинической картиной гиперандрогении и нарушениями репродуктивной функции, получавшей неэффективное лечение по поводу неклассической формы ВДКН и СПЯ в различные периоды жизни. Мультистероидный гормональный анализ сыворотки крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с тандемным масс-спектрометрическим детектированием (ВЭЖХ-МС/МС), генетическое тестирование в сочетании с высокоточными методами визуализации позволили установить диагноз андроген-продуцирующего образования надпочечника в качестве первопричины заболевания более чем через 20 лет после появления первых симптомов. После проведения адреналэктомии с опухолью отмечена нормализация уровня андрогенов и их метаболитов, восстановление менструального цикла.
Заключение: Пациенткам с проявлениями гиперандрогении необходимо исключить избыток андрогенов надпочечникового или опухолевого генеза путем проведения лабораторной оценки возможных гормональных нарушений, визуализации надпочечников и яичников (МРТ органов малого таза, МСКТ забрюшинного пространства) и генетического исследования на выявление мутаций гена CYP21A2 при необходимости. В качестве вспомогательного метода для установления источника гиперандрогении возможно проведение мультистероидного анализа крови методом ВЭЖХ-МС/МС.

Вклад авторов: Иващенко К.В. – сбор, анализ и интерпретация данных, написание текста; Молашенко Н.В., Платонова Н.М. – разработка концепции и дизайна, анализ полученных данных, коррекция текста; Рослякова А.А. – анализ полученных данных, коррекция текста; Иоутси В.А. – анализ стероидного профиля крови методом ВЭЖХ-МС/МС, обработка полученных данных, коррекция текста; Овчаров М.В., Анцупова М.А. – анализ стероидного профиля крови методом ВЭЖХ-МС/МС, обработка полученных данных; Лапшина А.М. – выполнение патоморфологического исследования, анализ полученных данных; Бурякина С.А. – описание мультиспиральной компьютерной томографии, анализ полученных данных, коррекция текста; Бельцевич Д.Г. – проверка критически важного интеллектуального содержания, коррекция текста; Кузнецов Н.С. – проведение оперативного вмешательства, анализ полученных данных, коррекция текста; Андреева Е.Н., Трошина Е.А. – анализ полученных данных, коррекция текста; Мельниченко Г.А. – проверка критически важного интеллектуального содержания, окончательное утверждение рукописи для публикации. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. 
Финансирование: Работа выполнена в рамках государственного задания Минздрава России «Разработка новых технологий диагностики и мониторинга опухолей коры надпочечников с использованием метаболомных и протеомных технологий», рег. No. 123021300098-7. 
Согласие пациентов на публикацию: Пациентка подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме.
Для цитирования: Иващенко К.В., Молашенко Н.В., Платонова Н.М., Рослякова А.А., Иоутси В.А., Овчаров М.В., Анцупова М.А., Лапшина А.М., Бурякина С.А., Бельцевич Д.Г., 
Кузнецов Н.С., Андреева Е.Н., Трошина Е.А., Мельниченко Г.А. 
Дифференциальная диагностика гиперандрогении.
Акушерство и гинекология. 2024; 10: 200-208
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.152

Андроген-продуцирующие опухоли – крайне редкая группа гормонально активных новообразований надпочечников, клиническое течение которых характеризуется гирсутизмом, нарушениями менструального цикла, угревой сыпью, вирилизацией и другими проявлениями гиперандрогении [1]. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с такими заболеваниями как синдром поликистозных яичников (СПЯ), врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН), синдром Иценко–Кушинга и адроген-продуцурующие опухоли яичников, для которых также характерен избыток андрогенов.

СПЯ – это мультифакториальное гетерогенное заболевание. Распространенность СПЯ составляет 5–20% [2]. Европейским обществом репродукции и эмбриологии человека (ESHRE) совместно с Американским обществом репродуктивной медицины (ASRM) в рамках международного симпозиума в Роттердаме (Нидерланды) в 2003 г. выделены три основные критерия СПЯ: олигоановуляция, гиперандрогения, увеличение размеров и изменение морфологической структуры яичников при исключении других источников гиперандрогении [3].

Всем пациенткам с признаками гиперандрогении и нарушениями менструального цикла и репродуктивной функции необходимо исследование уровня 17-гидроксипрогестерона (17-ОН-прогестерон или 17-OHP) для исключения неклассических форм ВДКН [4]. Диагноз ВДКН считается установленным при повышении базального уровня 17-OHP выше 30 нмоль/л, пограничные значения 17-OHP (базальный уровень 6–30 нмоль/л) не всегда свидетельствуют о наличии ВДКН и представляют особую диагностическую трудность. Постановка диагноза ВДКН данной группе пациентов без проведения генетического тестирования может приводить к гипердиагностике и выбору нерациональной тактики лечения [5].

Представляемый клинический случай является примером длительного наблюдения женщины репродуктивного возраста с клинической картиной гиперандрогении и нарушениями репродуктивной функции, получавшей неэффективное лечение по поводу неклассической формы ВДКН и СПЯ в различные периоды жизни. Мультистероидный гормональный анализ сыворотки крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с тандемным масс-спектрометрическим детектированием (ВЭЖХ-МС/МС), генетическое тестирование в сочетании с высокоточными методами визуализации позволили установить диагноз андроген-продуцирующего образования надпочечника в качестве первопричины заболевания более чем через 20 лет после появления первых симптомов.

Клиническое наблюдение

Пациентка 38 лет была госпитализирована в ГНЦ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России в 2022 г. с жалобами на избыточное оволосение лица, живота, алопецию, отсутствие самостоятельных менструаций.

Пациентка считала себя больной с пубертата, когда впервые отметила нерегулярные менструации, оволосение по мужскому типу. Согласно данным медицинской документации, в 2008 г. в анализах определялись повышенные уровни 17-кетостероидов (17-КС) суточной мочи, дегидроэпиандростерона сульфата (ДГАЭ-С), тестостерона крови (табл. 1). Учитывая повышение уровня 17-КС и других андрогенов, клиническую картину, заподозрена неклассическая форма ВДКН. Инициирована терапия глюкокортикоидами – метилпреднизолон 4–6 мг в сутки. На фоне проводимой терапии отмечалось снижение уровня ДГАЭ-С до референсных значений (7,8 мкмоль/л), уровень 17-КС суточной мочи оставался повышенным (56,4 мкг/сутки). В связи с возникшими на фоне проводимой терапии кушингоидными симптомами (набор веса, «лунообразное лицо», матронизм), прием глюкокортикоидов был отменен через 6 месяцев. По данным исследования 11 наиболее частых мутаций гена CYP21A2, патогенных и вероятно-патогенных вариантов обнаружено не было, в связи с чем диагноз неклассической формы ВДКН был исключен.

В 2009 г. по данным ультразвукового исследования брюшной полости и забрюшинного пространства выявлено образование в области правого надпочечника. Выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) надпочечников, визуализировано образование правого надпочечника размерами 1,66×1,88×2,3 см. Левый надпочечник не изменен. Данных за феохромоцитому, эндогенный гиперкортицизм, первичный гиперальдостеронизм не получено (табл. 1); опухоль сочтена гормонально-неактивной, рекомендовано продолжить дальнейший диагностический поиск причины гиперандрогении под наблюдением гинеколога.

В 2012 г. при обследовании по месту жительства диагностирован СПЯ, в связи с чем пациентка продолжила динамическое наблюдение у гинеколога. По поводу бесплодия проведено лапароскопическое вмешательство с электрокоагуляцией яичников. В 2014 г. на фоне стимуляции овуляции (кломифен, препараты хорионического гонадотропина) у пациентки наступила беременнос...

Иващенко К.В., Молашенко Н.В., Платонова Н.М., Рослякова А.А., Иоутси В.А., Овчаров М.В., Анцупова М.А., Лапшина А.М., Бурякина С.А., Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С., Андреева Е.Н., Трошина Е.А., Мельниченко Г.А.