Дифференциальная диагностика и лечение кашля на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи

Кашель является одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью на амбулаторно-поликлиническом этапе. В статье рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики и лечения кашля на этапе оказания первичной медицинской помощи. В частности, представлены данные о возможностях применения при кашле фитопрепаратов Эвкабал® сироп и Эвкабал® бальзам С. Фармакологические свойства этих препаратов, их эффективность и безопасность в педиатрической и терапевтической практике позволяют рассматривать их в качестве симптоматических средств против кашля у взрослых и детей и рекомендовать для более широкого применения взрослыми пациентами на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи.

Кашель является сложнорефлекторным защитным актом, направленным на очищение дыхательных путей от инородных частиц или мокроты, заключающимся в толчкообразном форсированном выдохе при мгновенном открытии замкнутой голосовой щели за счет предварительного резкого нарастания внутригрудного давления.

Кашель – одна из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью на амбулаторно-поликлиническом этапе. В РФ ежегодно регистрируется около 40 млн случаев острых респираторных инфекций и примерно половина пациентов обращаются за медицинской помощью именно с жалобами на кашель. С учетом хронической патологии дыхательной системы становится очевидным, что этот симптом занимает одно из ведущих мест в клинической практике на этапе оказания пациенту первичной медико-санитарной помощи.

Несмотря на видимую простоту этого симптома, знакомого врачу со времен изучения пропедевтики, вопросы диагностики и лечения кашля у детей [1–5] и взрослых [6–17] по-прежнему продолжают широко обсуждаться в специализированной литературе.

Кашель возникает при раздражении рецепторов блуждающего нерва в кашлевых рефлексогенных зонах, важнейшие из которых расположены в слизистой оболочке гортани, голосовых связок, бифуркации трахеи и в местах деления крупных бронхов – т.н. бронхиальных шпорах. В мелких бронхах такие рецепторы отсутствуют (это т.н. немая зона), поэтому при их избирательном поражении патологический процесс может длительно протекать без кашля, проявляясь только одышкой.

Кашель бывает произвольным и рефлекторным (непроизвольным).

В возникновении произвольного кашля ведущую роль играет кора головного мозга, которая контролирует кашлевой рефлекс. Непроизвольный кашель в большинстве случаев обусловлен раздражением специальных рецепторов дыхательных путей или плевры и чаще всего является симптомом, свидетельствующим о поражении органов дыхания.

Кашель чаще возникает при воспалительном, механическом, химическом и термическом раздражении кашлевых рецепторов.

Возникающие при воспалении отек и гиперемия, экссудативные процессы раздражают слизистую оболочку дыхательных путей, подобные раздражители могут исходить как из собственно дыхательных путей (например, при ларингите, трахеите, бронхите, бронхиолите), так и из альвеол (при пневмонии или абсцессе легкого).

К механическим раздражителям относятся выдыхаемые с воздухом мельчайшие частицы или нарушения проходимости дыхательных путей вследствие их сдавления извне (аневризма аорты, новообразования в легких, опухоли средостения) или изнутри (инородные тела, новообразования в бронхах) или повышения тонуса, например бронхоспазм при приступе бронхиальной астмы (БА).

В качестве химических раздражителей могут выступать различные газы с сильным запахом, включая табачный дым и химические выбросы. Термическим раздражителем служит вдыхание либо очень холодного, либо очень горячего воздуха.

На основании длительности и времени появления различают острый и хронический кашель.

Острый кашель – один из главных симптомов острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) и обычно сопровождается проявлениями катарально-респираторного синдрома: заложенностью носа, выделениями из носа, чувством першения в горле [18–20]. У большинства больных ОРВИ кашель исчезает в течение 2–3 недель. Причиной острого кашля (до 3 недель) могут быть также коклюш (у невакцинированных детей и некоторых взрослых нераспознанный коклюш может становиться причиной кашля, характеризующегося выраженностью и мучительным характером), пневмония, плеврит (кашель рефлекторного происхождения), а также ингаляционное воздействие токсических веществ или аспирация инородного тела (чаще у детей).

Если кашель сохраняется ≥3 недель, говорят о хроническом кашле. Ряд авторов выделяют подострый (постинфекционный) кашель – от 3 до 8 недель; а о хроническом кашле предлагают говорить при его продолжительности >8 недель.

Достаточно частой причиной подострого кашля является развитие трахеобронхиальной дискинезии в результате перенесенной вирусной или атипичной (микоплазменной, хламидийной) инфекции. Возможной его причиной для взрослых пациентов может быть коклюш.

Наиболее частая причина хронического кашля – хронический бронхит, для которого продуктивный кашель является основным диагностическим критерием, особенно у курящих и лиц, подвергающихся воздействию различных раздражающих веществ (дым, пыль и др.) [21]. Кашель может быть одним из проявлений хронических обструктивных заболеваний легких (в т.ч. БА), нагноительных (бронхоэктатическая болезнь и абсцесс) и опухолевых заболеваний дыхательной системы (доброкачественные опухоли бронхов, бронхогенный рак, метастатические опухоли и др.), легочного туберкулеза и интерстициальных болезней легких. Следует иметь в виду, что на определенном этапе течения вышеуказанных заболеваний кашель может быть основной или даже единственной проблемой пациента [22, 23].

По интенсивности выделяют покашливание, легкий и сильный кашель. По продолжительности кашлевого акта: эпизод...

Д.И. Трухан, Н.В. Багишева