Дифференциальная диагностика и патогенетическая терапия боли в спине

В обзоре представлены дифференциальная диагностика и патогенетическая терапия боли в спине (БС). При лечении БС, связанных со спондилезом и спондилоартрозом, перспективными остаются медленнодействующие симптом-модифицирующие препараты SYSADOA, содержащие хондроитин сульфат. Накоплен большой опыт по успешному применению при БС биологического препарата для парентерального введения – Алфлутоп. Представленные результаты наблюдательных и плацебо-контролируемых исследований дают основание полагать, что анальгетический и противовоспалительный эффекты Алфлутопа, применяемого паравертебрально и/или внутримышечно по 2,0 мл через день № 10 при вертеброгенной люмбоишиалгии хронического течения проявляются уже на 2-й неделе и нарастают в течение 3 месяцев. Наличие у Алфлутопа раннего анальгезирующего эффекта отличает его практически от всех известных в РФ инъекционных препаратов, относящихся к классу SYSADOA. На фоне терапии Алфлутопом значимо снижается потребность в нестероидных противовоспалительных средствах НПВС, а следовательно, риск развития угрожающих побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек. С целью предупреждения обострений повторные курсы лечения желательно проводить
2–3 раза в год.

Введение

Боль в спине (БС) занимает одно из лидирующих мест среди патологии опорно-двигательного аппарата, которой, по данным Всемирной организации здравоохранения, страдают около 4% населения земного шара. Среди причин БС наиболее часто диагностируют спондилез и воспалительные спондилоартропатии, для которых характерны соответственно механические и воспалительные типы боли [1].

Дифференциальная диагностика синдрома БС

Главными причинами спондилеза у 90–95% больных являются дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках, телах позвонков и фасеточных суставах, дисфункция мышечно-связочного аппарата и сужение позвоночного канала [2]. Эта патология чаще всего развивается в возрасте 20–50 лет, хотя наиболее выраженные его проявления встречаются у лиц в возрасте 50–64 лет [3].

Грыжи диска наиболее часто сопровождаются типичной клинической картиной БС. Грыжа диска с компрессией корешка S3–4 вызывает типичную боль в пояснице с иррадиацией по задней поверхности бедра, передней области голени и заднебоковой поверхности стопы.

Одним из осложнений спондилеза является радикулопатия, возникновение которой связано с микротравматизацией нервного корешка окружающими тканями, в нем развиваются воспаление, ишемия, отек. Клинически радикулопатии проявляются стреляющими болями, распространяющимися на ягодицу, бедро, икру и стопу, которые усиливаются при движении в поясничном отделе позвоночника [4].

Частой причиной БС является миофасциальный синдром (МС) с вовлечением мышц тазового пояса и нижних конечностей. Основные причины МС – длительная нефизиологическая поза, перегрузка нетренированных мышц, болезни висцеральных органов (желудочно-кишечного тракта и малого таза), аномалии развития скелета. Критериями диагноза МС являются болезненные спазмированные мышцы, болезненные мышечные уплотнения, активные триггерные точки с формированием зон отраженных болей. Существенным для постановки диагноза является воспроизведение боли при надавливании на активную триггерную точку.

БС, появляющиеся после длительной ходьбы, указывают на возможность развития стеноза позвоночного канала. При обследовании сразу после физической нагрузки отмечаются слабость в нижних конечностях, снижение рефлексов и нарушение чувствительности.

Причиной БС в детском и юношеском возрасте является болезнь Шейермана–Мау – врожденный дефект развития опорных площадок (замыкательных пластинок) позвонков, которая проявляется рентгенологическими признаками: «двойным» контуром опорных площадок, грыжами Шморля, клиновидной деформацией тел позвонков и ранними дегенеративными изменениями в позвонках.

Боли, продолжающиеся более 2 месяцев, служат проявлением вторичного синдрома БС, которыми могут быть врожденные аномалии (спондилолистез – смещение вперед вышележащего позвонка из-за дефекта межсуставной части), травмы, воспалительные заболевания позвоночника, опухоли, инфекционные поражения позвоночника, нарушения метаболизма, заболевания мочеполовых органов, проекционные боли при заболевании внутренних органов. Вторичный синдром БС чаще развивается у больных моложе 20 и старше 50 лет.

Одной из важных причин болей в спине являются остеопороз и его осложнения – переломы позвоночника, нередко встречающиеся у женщин в постменопаузальном периоде.

Среди воспалительных причин БС определенное место занимают воспалительные заболевания позвоночника – спондилоартриты, которые клинически проявляются при реактивных артритах, анкилозирующем спондилите, псориатическом артрите, а также при воспалительных заболеваниях кишечника, ассоциированных со спондилитом (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона). Для спондилоартритов характерным признаком является воспалительная БС, которая характеризуется следующими критериями:

1. Возраст начала БС<40 лет.

2. Постепенное начало БС.

3. Уменьшение после физических упражнений.

4. БС в покое.

5. БС в ночное время (улучшение после пробуждения).

БС считается воспалительной при наличии четырех любых критериев [5].

Классификационные критерии аксиального спондилита основаны на лучевой диагностике с выявлением сакроилеита по данным рентгенографии или магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также иммуногенетического фактора HLA-B 27 [6].

Лечебная тактика при БС различной природы

Лечение БС проводится с учетом формы заболевания и варианта его течения. В остром периоде рекомендуется проводить лечение на дому или при выраженном болевом синдроме в стационаре. При возникновении острых болей рекомендуются устранение основной причины, приведшей к БС: холод на зону поражения в первые 1–2 дня, затем легкое тепло; ношение фиксирующего корсета в острый период, а в последующем – только при необходимости [7, 8]. Постельный режим не показан, необходимо сохранять двигательную активност...

Беляева И.Б.