Дифференцированные подходы к хирургической коррекции ниши рубца после операции кесарева сечения

Цель: Оценить эффективность лапароскопической метропластики с гистероскопической ассистенцией и лапароскопической метропластики, сочетанной с наложением трансабдоминального серкляжа, с целью коррекции ниши рубца на матке после операции кесарева сечения. 
Материалы и методы: В рандомизированное контролируемое исследование были включены 38 пациенток с нишей рубца после операции кесарева сечения. В 1-ю группу включены 18 пациенток, которым была проведена лапароскопическая метропластика с одномоментной гистероскопией и наложением трансабдоминального серкляжа. Во 2-ю группу включены 20 пациенток, которым была проведена лапароскопическая метропластика с одномоментной гистероскопией. Оценка толщины рубца до и через 6 месяцев после оперативного лечения была проведена по данным МРТ малого таза. 
Результаты: В группе метода отмечена большая толщина рубца – 6,0 (4,0; 7,3) мм, чем в группе контроля – 5,0 (4,0; 6,65) мм, при оценке через 6 месяцев после оперативного лечения по данным МРТ органов малого таза. В двух группах динамика показателя толщины рубца до и после лапароскопической метропластики по данным МРТ была значима (р=0,0002 и р=0,0001 соответственно). После оперативного лечения отмечено уменьшение выраженности клинических симптомов: в 1-й группе продолжительность постменструальных кровяных выделений уменьшилась с 5 до 2 дней, во 2-й группе – с 4 до 2 дней. До операции в 1-й группе средний балл диспареунии по визуальной аналоговой шкале  составил 6 с уменьшением до 4 баллов после оперативного лечения; во 2-й группе – 5 с уменьшением до 3 баллов после метропластики. Осложнений после оперативного лечения не было выявлено ни в одной группе пациенток. 
Заключение: Выполнение лапароскопической коррекции ниши рубца после кесарева сечения двумя методами позволяет увеличить толщину рубца на матке и уменьшить выраженность клинических симптомов, ассоциированных с истонченным рубцом на матке.

Вклад авторов: Беженарь В.Ф. – концепция и дизайн исследования, написание текста, редактирование; 
Григорян А.Э. – сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста; Романова М.Л. – написание текста, редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Одобрение Этического комитета: Исследование было утверждено Этическим комитетом ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России.
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Беженарь В.Ф., Григорян А.Э., Романова М.Л. 
Дифференцированные подходы к хирургической коррекции ниши рубца 
после операции кесарева сечения.
Акушерство и гинекология. 2024; 11: 118-127
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.231

Формирование ниши рубца после операции кесарева сечения (КС) – распространенное осложнение, которому подвержена значительная часть женщин после операции [1]. Локальное истончение рубца на матке после КС в литературе описывают различными терминами, такими как ниша, истмоцеле, дефект рубца, неполноценный рубец на матке или дивертикул [2–4]. Стандартизированное определение ниши было предложено по данным консенсуса группы европейских экспертов, которые также представили руководство по ее подробным измерениям, чтобы установить единую оценку рубца после КС. Таким образом, под нишей понимается углубление на месте рубца после КС глубиной не менее 2 мм [5].

Наиболее распространенными клиническими симп­­­­­томами являются межменструальные и постменструальные кровяные выделения из половых путей, обильные, длительные и болезненные менструации. Постменструальные кровяные выделения определяются при их длительности более 2 дней с общей продолжительностью менструации в течение 7 дней [6]. Также у 18% пациенток с нишей отмечается диспареуния, у 35% – синдром хронической тазовой боли и развитие вторичного бесплодия [4, 7]. Диагноз вторичного бесплодия, ассоциированного с нишей, по данным различных исследований, встречается с частотой от 10 до 40% и устанавливается при исключении других причин, которые могут приводить к снижению фертильности. Основные факторы, играющие роль в развитии вторичного бесплодия, включают скопление крови и слизи в нише с развитием реактивного воспаления, нарушением подвижности сперматозоидов и последующим ухудшением процесса имплантации [8]. Помимо вышеперечисленных клинических проявлений, истонченный рубец повышает риск развития осложнений во время беременности и родов, таких как аномалии расположения и прикрепления плаценты, риск эктопической беременности в зоне послеоперационного рубца, неполный и полный разрыв матки [9]. В последнее время все большее внимание уделяется не только предупреждению возможных осложнений во время последующей беременности, но и оценке качества жизни и влиянию заболевания на повседневную активность пациенток. По данным недавно проведенного проспективного исследования путем анкетирования пациенток с нишей рубца, было выявлено снижение качества жизни и социальной активности у этих женщин со значительным улучшением показателей после проведенного оперативного лечения [10].

Учитывая продолжающийся рост числа операций КС во всем мире и растущую осведомленность о клинических проявлениях ниши рубца, отмечается соответствующее увеличение возможных методов диагностики и лечения истонченного рубца на матке. Распространенными хирургическими методами коррекции ниши послеоперационного рубца являются гистероскопические и лапароскопические техники [3, 11]. Однако сохраняющийся процент рецидивов после метропластики, а также «эпидемия КС» обусловливают необходимость поиска новых методов коррекции дефектов рубца после этой операции. В данной статье проведено сравнение эффективности двух методов лапароскопической метропластики в отношении симптомов, ассоциированных с нишей, и толщины рубца по результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза.

Цель исследования: оценить эффективность лапароскопической метропластики с симультанным выполнением гистероскопии и лапароскопической метропластики, дополненной наложением транс­абдоминального серкляжа, с целью коррекции ниши рубца на матке после операции КС.

Материалы и методы

Дизайн исследования

Настоящее исследование – рандомизированное контролируемое, направленное на оценку эффективности лапароскопической коррекции ниши рубца на матке у пациенток после КС. Исследование было утверждено этическим комитетом ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России. Письменное информированное согласие было получено от всех участников перед включением в исследование. На догоспитальном этапе всем пациенткам проводили стандартное клинико-лабораторное обследование.

Участницы исследования и основные критерии участия

В исследование включены пациентки в возрасте от 18 до 45 лет с репродуктивными планами и наличием ниши рубца после КС с толщиной остаточного миометрия менее 3 мм, подтвержденной МРТ органов малого таза с контрастированием. Критериями исключения являлись донное, корпоральное КС в анамнезе, беременность на момент включения в исследование, наличие инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза в периоде обострения, злокачественных новообразований и тяжелых сопутствующих соматических заболеваний, исключающих лапароскопическую операцию.

Хирургическое лечение, рандомизация и маскирование

Участницы были случайным образом распределены на 2 группы с использованием метода конвертов. В 1-й группе (группа метода, n=18) была ...

Беженарь В.Ф., Григорян А.Э., Романова М.Л.