Дифференцированный подход к этиологической диагностике острой диареи у детей в эпидсезон-2020: клинические случаи

Актуальность. Данные наблюдения за детьми с верифицированным диагнозом COVID-19 свидетельствуют о достаточно частом наличии у них острой диареи (ОД).
Описание клинического случая. В статье на клинических примерах показаны особенности течения и дифференцированного подхода к этиологической диагностике ОД у детей в период пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19. Продемонстрированы трудности клинической расшифровки этиологии заболевания и важность лабораторного обследования пациентов детского возраста с ОД в текущий эпидсезон с целью верификации диагноза и назначения адекватного лечения.
Заключение. Таким образом, в текущем, а возможно, и в будущие эпидсезоны проблема дифференциальной диагностики ОД
у детей приобретает особую актуальность с учетом способности нового вируса SARS-CoV-2 поражать не только органы дыхания, но и желудочно-кишечный тракт. При установлении этиологии ОД в детском возрасте целесообразно широкое внедрение
в клиническую практику ПЦР-исследования кала не только на наиболее частые возбудители ОКИ, но и на SARS-CoV-2.

Острая диарея и поражения пищеварительного тракта при COVID-19

Острая диарея (ОД) – актуальная проблема у детей, особенно раннего возраста. По данным экспертов ВОЗ, нет практически ни одного ребенка в мире, который бы на первом году жизни не перенес хотя бы один эпизод ОД [1]. Несмотря на кажущуюся легкость диагностики ОД в детском возрасте, само по себе установление ее наличия нисколько не приближает практикующего врача к точному этиологическому диагнозу. Диарея – лишь симптом, который может встречаться при самых разных как инфекционных, так и неинфекционных заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Для постановки верного диагноза алгоритм ведения ребенка с ОД должен включать оценку эпидемиологической ситуации, жалоб, анамнеза, объективного осмотра и целого спектра дополнительных исследований. Дифференцированный выбор терапевтической тактики для каждого конкретного пациента остается важной задачей, стоящей перед педиатрами и инфекционистами особенно остро в текущем эпидемическом сезоне на фоне пандемии COVID-19.

Наиболее часто ОД в детском возрасте обусловлена острыми кишечными инфекциями (ОКИ), которые представляют собой группу инфекционных заболеваний, вызванных различными микроорганизмами (бактериями, вирусами, простейшими) и объединенных сходным характером клинических проявлений в виде дисфункции ЖКТ на фоне синдрома интоксикации и симптомов внекишечных расстройств [2]. ОКИ вирусной этиологии наблюдаются чаще в холодное время года, тогда как бактериальной – в летне-осенний сезон, что отчасти помогает в их клинической диагностике в совокупности с другими клинико-эпидемиологическими данными. Сложность этиологической расшифровки острой диареи в детском возрасте заключается в современной тенденции к возрастанию роли вирусов как причины заболевания в течение всего года, а также к увеличению вклада других микроорганизмов в этиологическую структуру ОКИ [3]. В настоящее время в связи с развитием практически во всем мире, в т.ч. и в России, пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 [4], при которой у детей помимо поражения органов дыхания может отмечаться ОД [5], перед практическим здравоохранением встает вопрос о необходимости дифференцированного подхода к диагностике ОКИ и COVID-19 у пациентов с дисфункцией ЖКТ, а также об определении роли SARS-CoV-2 при развитии ко- или суперинфекции.

ОД наблюдается у 10–13% детей с верифицированным диагнозом COVID-19 [6, 7]. На сегодняшний день литературные данные о частоте ее развития при COVID-19 в детском возрасте по сравнению со взрослыми противоречивы. Р. Zimmermann и N. Curtis (2020) в своем обзоре указывают на большую частоту ОД у детей, чем у взрослых пациентов с COVID-19 [8].

L. Pan et al. (2020), обследовав 204 пациента со средним возрастом 54,9 года в трех госпиталях в период с января по февраль текущего года, у которых COVID-19 был подтвержден клинико-эпидемиологически и лабораторно, напротив, утверждают, что она отмечается в 29,3% случаев. При этом у 48,5% пациентов ведущими жалобами при поступлении в стационар были именно симптомы поражения ЖКТ: анорексия (83,8%), рвота (8%) и боли в животе (4%), что отмечают и другие авторы [9]. Здесь уместно привести данные американских ученых, которые обращают внимание на наличие и у детей помимо диареи других признаков вовлечения в патологический процесс ЖКТ: тошнота и рвота ими зарегистрированы в 11% случаев, боли в эпигастрии – в 6% [10]. У 7 взрослых больных наблюдалось только расстройство пищеварительной, но не дыхательной системы, и в целом заболевание у них протекало более тяжело [11]. D’Amico F. et al. (2020) в своей обзорной статье указывают на то, что частота возникновения диареи у взрослых с COVID-19 колеблется в пределах от 2 до 50%, составляя в среднем 10,4% [12], что сопоставимо с таковой в детском возрасте. ОД у них может предшествовать поражению респираторного тракта или развиваться одновременно с ним [12, 13].

Вероятно, что такая противоречивость данных о частоте этого симптома у пациентов различных возрастных групп обусловлена объективно сложившейся к настоящему времени непродолжительностью и малочисленностью наблюдений. Однако эти сведения не могут быть подвергнуты сомнению в принципе, поскольку COVID-19 был диагностирован во всех упомянутых случаях с использованием основного на данный момент молекулярно-генетического метода ПЦР. Так, китайскими специалистами установлено, что РНК вируса SARS-CoV-2 в кале обнаруживается методом ПЦР у 13,51% детей [14]. Ряд исследований указывает на более длительное нахождение РНК вируса SARS-CoV-2 в кале по сравнению с респираторными мазками как у детей, так и у взрослых, и это может служить доказатель-ством его персистенции в организме и последующей передаче инфекц...

Л.Н. Мазанкова, Т.А. Чеботарева, С.Г. Горбунов, А.А. Хаматова, Е.Н. Каурова, М.Н. Ермакова, Е.В. Рудикова, Н.П. Вальтц