Дифференцированный подход к хирургическому лечению глубокого инфильтративного эндометриоза кишечника

Цель исследования. Определить критерии выбора объема операции при глубоком инфильтративном эндометриозе кишечника в зависимости от локализации, глубины поражения кишечной стенки, клинических проявлений.
Материал и методы. Рассмотрены 99 клинических наблюдений хирургического лечения пациенток, с подтвержденным диагнозом глубокого инфильтративного эндометриоза кишечника за период с 2010 по 2013 гг.
Результаты исследования. Показаниями к хирургическому лечению глубокого инфильтративного эндометриоза кишечника стали в 99 (100%) случаях стойкий болевой синдром, в 17 (17,2%) наблюдениях – циклические кишечные кровотечения, у 82(82,3%) пациенток – нарушение эвакуаторной функции толстой кишки. Объем операции зависел от локализации, распространения и глубины инвазии эндометриоза в стенку кишки, готовности женщины к выполнению требуемого ей объема хирургического лечения. Из общего числа операций в 81 (81,9%) случае оперативные вмешательства были выполнены лапароскопическим доступом, в 18 (18,1%) потребовалась конверсия на лапаротомный доступ. Иссечение эндометриоидного инфильтрата в пределах видимых здоровых тканей без вскрытия просвета кишки было выполнено в 48 (48,5%) случаях при поражении эндометриозом мышечного и подслизистого слоя на ограниченном участке площадью до 3 см. Резекция кишки произведена у 51 (51,5%) больной. Среди них дисковидная резекция в 3/4 просвета была выполнена у 7 (7,1% женщин), циркулярная резекция толстой кишки (передняя резекция для прямой кишки) была выполнена в 4 3(43,2%) случаях. У 7 (7,1%) пациенток одновременно была выполнена резекция толстой и тонкой кишки при их синхронном поражении. В 4 (4,1%) наблюдениях при формировании низкого анастомоза (менее 5 см от ануса) потребовалось выведение протективной колостомы. В ближайшем послеоперационном периоде у 2 (2,0%) пациенток была выявлена несостоятельность кишечного анастомоза, что потребовало повторной операции.
Заключение. Хирургическое лечение глубокого инфильтративного эндометриоза кишечника показано при наличии стойкого болевого синдрома, не купирующегося консервативной терапией, при нарушении эвакуаторной функции кишечника и наличии кишечных кровотечений. Соответствие объема предпринятой операции выявленным патологическим изменениям позволяет избежать ситуации, когда риск хирургического лечения будет превышать ожидаемый результат. Хирургический подход к лечению эндометриоза кишечника не должен зависеть только от готовности хирурга выполнить тот или иной объем оперативного вмешательства.

По данным отечественной и зарубежной литературы имеет место рост числа случаев глубокого инфильтративного эндометриоза [1–5]. Поражение кишки эндометриозом диагностируется в 5–12% наблюдений, среди них в 80% случаев возникает поражение прямой кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки. Эксперты в изучении проблемы эндометриоза едины во мнении, что основным этапом лечения эндометриоза по сей день остается хирургический [6–9]. Однако если в отношении классических форм глубокого инфильтративного эндометриоза (ретроцервикальный, эндометриоз крестцово-маточных связок, эндометриоидные кисты яичников) хирургическая тактика давно определена, то единого мнения о сроках и объеме хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза кишечника нет. В настоящее время, как правило, активная хирургическая тактика в отношении этой формы заболевания применяется на поздних стадиях, в период грубых функциональных осложнений, чаще как операции отчаяния. Доводами в защиту паллиативного подхода в хирургическом лечении глубокого инфильтративного эндометриоза кишечника остаются сложность выполнения больших объемов операций с привлечением специалистов других дисциплин, высокий риск развития осложнений, возможное, хотя и сомнительное их отрицательное влияние на репродуктивную функцию женщины [10–12]. В то же время сторонники активной хирургической тактики при эндометриозе кишечника солидарны во мнении о необходимости расширения показаний к оперативному лечению этой формы эндометриоза. Основанием для этого являются прогрессирующий характер течения заболевания в связи с продолжающимся ростом очагов резидуального эндометриоза, что подтверждает увеличение числа повторных операций, составляющих в настоящее время до 30% их общего числа [10, 13–16]. Определяющим фактором в принятии активной хирургической тактики должна быть неэффективность паллиативного хирургического лечения и консервативной терапии инфильтративного эндометриоза кишечника. Кроме того, необходимо помнить о возможности озлокачествления с развитием стромальных эндометриоидных сарком в очагах кишечного эндометриоза независимо от длительности заболевания и возраста. Паллиативный хирургический подход у пациенток с осложненным течением глубокого инфильтративного эндометриоза кишечника приводит к прогрессирующему ухудшению качества жизни на фоне сохраняющейся неблагоприятной тенденции в решении основной проблемы эндометриоза – бесплодия.

Цель исследования: определить критерии выбора объема операции при глубоком инфильтративном эндометриозе кишечника в зависимости от локализации, глубины поражения кишечной стенки, клинических проявлений.

Материал и методы лечения

Представлен анализ 99 клинических наблюдений пациенток, оперированных с диагнозом глубокий инфильтративный эндометриоз кишечника в период с 2010 по 2013 гг. Диагноз был поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра, результатов специальных методов обследования (ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ), колоноскопия), подтвержден результатами хирургического лечения и гистологического исследования удаленных очагов эндометриоза. Средний возраст больных составил 28±0,5 года, длительность заболевания – 6,7±0,5 года; 76 (76,5%) женщин были заинтересованы в сохранении и реализации репродуктивной функции. Повторно были оперированы 70 (70,7%) пациенток.

Результаты исследования и обсуждение

Лапароскопический метод был выбран как приоритетный для выполнения операций на органах малого таза и дистальных отделах толстой кишки. Во всех случаях операцию начинали с обзорной лапароскопии и ревизии органов брюшной полости, во время которой оценивали степень распространения эндометриоза, выраженность рубцово-спаечного процесса, определяли показания к изменению доступа и переходу на лапаротомию. В 18 (18,2%) было принято решение о конверсии. Показаниями к ней стала невозможность выполнения планируемого объема операции и высокий риск ятрогенных повреждений ввиду значительного распространения эндометриоидного инфильтрата на клетчаточные пространства малого таза.

Лапароскопическая картина глубокого инфильтративного эндометриоза кишечника

По результатам диагностической лапароскопии в 74 (74,7%) случаях было выявлено соответствие степени распространения заболевания результатам предоперационного обследования. В 21 (212%) наблюдении имела место большая степень распространения патологического процесса с вовлечением терминального отдела тонкой кишки у 7 (7,1%) пациенток, слепой кишки в 3 (3,1%) случаях, в 11 (11,1%) наблюдениях диагностирован эндометриоз червеобразного отростка. Только в 2 (2,1%) случаях выявленные при лапароскопии изменения носили менее выраженный характер в сравнении с ожидаемыми. Наиболее яркая операционная картина была выявлена в 46 (46,5%) случаях при локализации очагов эндометриоза в областях большей визуализации – в сигмовидной и тонкой кишке, червеобразном отростке, что связано с анатомическими особен...

Мельников М.В., Чупрынин В.Д., Аскольская С.И., Абраамян М.С.