Дифференцированный подход к выбору комбинированных оральных контрацептивов при синдроме поликистозных яичников

Цель исследования. Оценить влияние комбинированных оральных контрацептивов (КОК), содержащих этинилэстрадиол/дроспиренон (ЭЭ/ДРСП) и эстрадиола валерат/диеногест (ЭВ/ДНГ) на эндокринно-метаболические параметры больных с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). Материалы и методы. 100 больных СПКЯ рандомизированы на 2 группы: 1-я (n=50, 24,1±2,8 года) получала ЭВ/ДНГ, 2-я (n=50, 25,6±2,1 года) – ЭЭ/ДРСП. Исходно и через 12 месяцев терапии проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Результаты исследования. ЭЭ/ДРСП и ЭВ/ДНГ эффективны для уменьшения клинических и биохимических проявлений гиперандрогении. Отмечено снижение общего тестостерона (Тобщ) на 17% в 1-й группе и на 20% – во 2-й, свободного тестостерона (Тсв) – на 19% и 29%, андростендиона (А) – на 17% и на 28% (р>0,05). Половой стероид-связывающий глобулин (ПССГ) повысился в 2,2 раза в 1-й группе, в 5,7 раза – во 2-й (р<0,05). При отсутствии отрицательного влияния на большинство метаболических параметров ЭВ/ДНГ снижает частоту нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) и гиперинсулинемии (ГИ) на 12% и на 14%, а ЭЭ/ДРСП в единичных случаях вызывает ГИ и НТГ. Триглицериды (ТГ) повысились на 16% в 1-й группе, на 29% – во 2-й (р<0,05). Заключение. Полученные данные указывают на целесообразность дифференцированного подхода к выбору КОК. При исходных метаболических нарушениях и тромботических рисках (при отсутствии тромбофилий высокого риска) препаратом выбора может быть ЭВ/ДНГ, при отсутствии существенных метаболических нарушений и наличии более выраженной гиперандрогении – ЭЭ/ДРСП.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – наиболее частая форма эндокринопатий у женщин репродуктивного возраста, манифестирующая клинической и биохимической гиперандрогенией (ГА), хронической ановуляцией, нарушением ритма менструации, бесплодием, мультикистозной трансформацией и увеличением объемов яичников [1, 2]. В настоящее время СПКЯ рассматривают как метаболический репродуктивный синдром, при этом частота дислипидемий достигает 60–70%, гиперинсулинемии (ГИ) – 50–60%, нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) – 20–30% [3]. Это ставит вопрос о необходимости соблюдения терапевтического баланса пользы и рисков гормонотерапии [4]. Согласно международным и многочисленным национальным руководствам, препаратами 1-й линии для лечения СПКЯ у женщин, не планирующих беременность, принято считать комбинированные оральные контрацептивы (КОК) [5, 6]. Большинство авторов едины во мнении, что выбор эстроген-гестагенного препарата с целью регуляции ритма менструации и лечения симптомов ГА не зависит от типа используемого контрацептива. Это, возможно, объясняется отсутствием многоцентровых сравнительных исследований с использованием КОК, в состав которых входят приближенные к натуральным эстрогены. Терапевтический эффект КОК опосредуется не только подавлением выброса гонадотропин-рилизинг- гормона, секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ), синтеза андрогенов в яичниках и надпочечниках, но и повышением продукции в печени полового стероид-связывающего глобулина (ПССГ), в результате чего снижается биодоступность тестостерона (Т) [7, 8]. Степень выраженности антиандрогенного действия КОК во многом определяется входящим в их состав прогестагенным компонентом. Ряд прогестагенов, таких как ципротерона ацетат (ЦПА) и дроспиренон (ДРСП), обладают также способностью ингибировать активность 5-α-редуктазы и конкурентно связываться с рецепторами андрогенов, что усиливает антиандрогенное действие. Результатами ранее проведенных исследований показано, что наибольшей антиандрогенной активностью обладает ЦПА [9]. Однако, согласно международным рекомендациям 2018 г., КОК, имеющие в своем составе ЦПА, не следует применять как препараты 1-й линии терапии ввиду побочных эффектов, к числу которых относятся усугубление или возникновение метаболических нарушений, повышение тромботических рисков [6]. Необходимость длительной коррекции клинической и биохимической ГА при СПКЯ [10] указывает на важность выбора наиболее эффективных и безопасных КОК с учетом входящих в их состав эстрогенных и гестагенных компонентов.

Известно, что КОК не всегда «метаболически нейтральны»; некоторые из них могут отрицательно воздействовать на показатели липидного и углеводного обмена [11]. По имеющимся данным, ДРСП-содержащие КОК оказывают более благоприятный эффект на метаболический статус больных с СПКЯ по сравнению с ЦПА-хлормадинона ацетат-дезогестрел-содержащими препаратами [12]. Вместе с тем в литературе описаны случаи их негативного влияния на углеводный обмен в виде увеличения частоты ГИ [4]. Важно отметить также, что при СПКЯ увеличен риск тромботических осложнений, что связывают как с метаболическими нарушениями, так и с наличием наследственных тромбофилий, в частности с полиморфизмом гена ингибитора активатора плазминогена (PAI). Частота этого генетического дефекта, способствующего снижению процессов фибринолиза, среди больных с СПКЯ достигает 90% [13–15]. Длительный прием КОК способствует усугублению эндогенного гипофибринолиза, а также снижению концентрации естественных антикоагулянтов крови и повышению резистентности к активированному протеину С (АРС) [16–20]. Выраженность изменений в системе гемостаза, вызванных КОК, напрямую зависит от входящих в их состав эстрогенного и гестагенного компонентов.

Отсутствие сравнительных данных о влиянии КОК, содержащих синтетические эстрогены в сочетании с ДРСП и приближенные к натуральным эстрогены в сочетании с диеногестом (ДНГ), на андрогенный и метаболический профили больных с СПКЯ послужило основанием для проведения данной работы. Целью исследования явилась оценка влияния КОК, содержащих этинилэстрадиол (ЭЭ)/ДРСП и эстрадиола валерат (ЭВ)/ДНГ, на эндокринно-метаболические параметры больных с СПКЯ.

Материалы и методы

Исследование прове...

Чернуха Г.Е., Табеева Г.И., Думановская М.Р., Марченко Л.А.