Дифференцированный подход к выбору комбинированных оральных контрацептивов при синдроме поликистозных яичников

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.7.56-62

02.08.2019
78

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия
Цель исследования. Оценить влияние комбинированных оральных контрацептивов (КОК), содержащих этинилэстрадиол/дроспиренон (ЭЭ/ДРСП) и эстрадиола валерат/диеногест (ЭВ/ДНГ) на эндокринно-метаболические параметры больных с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). Материалы и методы. 100 больных СПКЯ рандомизированы на 2 группы: 1-я (n=50, 24,1±2,8 года) получала ЭВ/ДНГ, 2-я (n=50, 25,6±2,1 года) – ЭЭ/ДРСП. Исходно и через 12 месяцев терапии проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Результаты исследования. ЭЭ/ДРСП и ЭВ/ДНГ эффективны для уменьшения клинических и биохимических проявлений гиперандрогении. Отмечено снижение общего тестостерона (Тобщ) на 17% в 1-й группе и на 20% – во 2-й, свободного тестостерона (Тсв) – на 19% и 29%, андростендиона (А) – на 17% и на 28% (р>0,05). Половой стероид-связывающий глобулин (ПССГ) повысился в 2,2 раза в 1-й группе, в 5,7 раза – во 2-й (р

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – наиболее частая форма эндокринопатий у женщин репродуктивного возраста, манифестирующая клинической и биохимической гиперандрогенией (ГА), хронической ановуляцией, нарушением ритма менструации, бесплодием, мультикистозной трансформацией и увеличением объемов яичников [1, 2]. В настоящее время СПКЯ рассматривают как метаболический репродуктивный синдром, при этом частота дислипидемий достигает 60–70%, гиперинсулинемии (ГИ) – 50–60%, нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) – 20–30% [3]. Это ставит вопрос о необходимости соблюдения терапевтического баланса пользы и рисков гормонотерапии [4]. Согласно международным и многочисленным национальным руководствам, препаратами 1-й линии для лечения СПКЯ у женщин, не планирующих беременность, принято считать комбинированные оральные контрацептивы (КОК) [5, 6]. Большинство авторов едины во мнении, что выбор эстроген-гестагенного препарата с целью регуляции ритма менструации и лечения симптомов ГА не зависит от типа используемого контрацептива. Это, возможно, объясняется отсутствием многоцентровых сравнительных исследований с использованием КОК, в состав которых входят приближенные к натуральным эстрогены. Терапевтический эффект КОК опосредуется не только подавлением выброса гонадотропин-рилизинг- гормона, секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ), синтеза андрогенов в яичниках и надпочечниках, но и повышением продукции в печени полового стероид-связывающего глобулина (ПССГ), в результате чего снижается биодоступность тестостерона (Т) [7, 8]. Степень выраженности антиандрогенного действия КОК во многом определяется входящим в их состав прогестагенным компонентом. Ряд прогестагенов, таких как ципротерона ацетат (ЦПА) и дроспиренон (ДРСП), обладают также способностью ингибировать активность 5-α-редуктазы и конкурентно связываться с рецепторами андрогенов, что усиливает антиандрогенное действие. Результатами ранее проведенных исследований показано, что наибольшей антиандрогенной активностью обладает ЦПА [9]. Однако, согласно международным рекомендациям 2018 г., КОК, имеющие в своем составе ЦПА, не следует применять как препараты 1-й линии терапии ввиду побочных эффектов, к числу которых относятся усугубление или возникновение метаболических нарушений, повышение тромботических рисков [6]. Необходимость длительной коррекции клинической и биохимической ГА при СПКЯ [10] указывает на важность выбора наиболее эффективных и безопасных КОК с учетом входящих в их состав эстрогенных и гестагенных компонентов.

Известно, что КОК не всегда «метаболически нейтральны»; некоторые из них могут отрицательно воздействовать на показатели липидного и углеводного обмена [11]. По имеющимся данным, ДРСП-содержащие КОК оказывают более благоприятный эффект на метаболический статус больных с СПКЯ по сравнению с ЦПА-хлормадинона ацетат-дезогестрел-содержащими препаратами [12]. Вместе с тем в литературе описаны случаи их негативного влияния на углеводный обмен в виде увеличения частоты ГИ [4]. Важно отметить также, что при СПКЯ увеличен риск тромботических осложнений, что связывают как с метаболическими нарушениями, так и с наличием наследственных тромбофилий, в частности с полиморфизмом гена ингибитора активатора плазминогена (PAI). Частота этого генетического дефекта, способствующего снижению процессов фибринолиза, среди больных с СПКЯ достигает 90% [13–15]. Длительный прием КОК способствует усугублению эндогенного гипофибринолиза, а также снижению концентрации естественных антикоагулянтов крови и повышению резистентности к активированному протеину С (АРС) [16–20]. Выраженность изменений в системе гемостаза, вызванных КОК, напрямую зависит от входящих в их состав эстрогенного и гестагенного компонентов.

Отсутствие сравнительных данных о влиянии КОК, содержащих синтетические эстрогены в сочетании с ДРСП и приближенные к натуральным эстрогены в сочетании с диеногестом (ДНГ), на андрогенный и метаболический профили больных с СПКЯ послужило основанием для проведения данной работы. Целью исследования явилась оценка влияния КОК, содержащих этинилэстрадиол (ЭЭ)/ДРСП и эстрадиола валерат (ЭВ)/ДНГ, на эндокринно-метаболические параметры больных с СПКЯ.

Материалы и методы

Исследование прове...

Список литературы

  1. Cascella T., Palomba S., De Sio I., Manguso F., Giallauria F., De Simone B. et al. Visceral fat is associated with cardiovascular risk in women with polycystic ovary syndrome. Hum. Reprod. 2008; 23(1): 153-9.
  2. Orio F., Vuolo L., Palomba S., Lombardi G., Colao A. Metabolic and cardiovascular consequences of polycystic ovary syndrome. Minerva Ginecol. 2008; 60(1): 39-51.
  3. Anwar S., Shikalgar N. Prevention of type 2 diabetes mellitus in polycystic ovary syndrome: A review. Diabetes Metab. Syndr. 2017; 11(Suppl. 2): S913-7.
  4. Halperin I.J., Kumar S.S., Stroup D.F., Laredo S.E. The association between the combined oral contraceptive pill and insulin resistance, dysglycemia and dyslipidemia in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Hum. Reprod. 2011; 26(1): 191-201.
  5. Rotterdam ESHRE/ASRM–Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil. Steril. 2004; 81: 19-25.
  6. Teede H.J., Misso M.L., Costello M.F., Dokras A., Laven J., Moran L. et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Hum. Reprod. 2018; 33(9): 1602-18.
  7. Martin K.A., Chang R.J., Ehrmann D.A., Ibanez L., Lobo R.A., Rosenfield R.L. et al. Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: an endocrine society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008; 93(4): 1105-20.
  8. Zimmerman Y., Eijkemans M.J., Coelingh Bennink H.J., Blankenstein M.A., Fauser B.C. The effect of combined oral contraception on testosterone levels in healthy women: a systematic review and meta-analysis. Hum. Reprod. Update. 2014; 20(1): 76-105.
  9. Bhattacharya S.M., Jha A. Comparative study of the therapeutic effects of oral contraceptive pills containing desogestrel, cyproterone acetate, and drospirenone in patients with polycystic ovary syndrome. Fertil. Steril. 2012; 98(4): 1053-9.
  10. Ehrmann D.A. Polycystic ovary syndrome. N. Engl. J. Med. 2005; 352(12): 1223-36.
  11. Lopez L.M., Grimes D.A., Schulz K.F. Steroidal contraceptives: effect on carbohydrate metabolism in women without diabetes mellitus. Cochrane Database Syst. Rev. 2014; (4): CD006133.
  12. Sitruk-Ware R., Nath A. Characteristics and metabolic effects of estrogen and progestins contained in oral contraceptive pills. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2013; 27(1): 13-24.
  13. Пшеничникова Т.Б., Пшеничникова Е.Б. Генетическая и приобретенная формы тромбофилии у больных с метаболическим синдромом в сочетании с синдромом поликистозных яичников. Акушерство и гинекология. 2006; 5: 29-31.
  14. Burchall G.F., Piva T.J., Linden M.D., Gibson-Helm M.E., Ranasinha S., Teede H.J. Comprehensive assessment of the hemostatic system in polycystic ovarian syndrome. Semin. Thromb. Hemost. 2016; 42(1): 55-62.
  15. Idali F., Zareii S., Mohammad-Zadeh A., Reihany-Sabet F., Akbarzadeh-Pasha Z., Khorram-Khorshid H.R. et al. Plasminogen activator inhibitor 1 and methylenetetrahydrofolate reductase gene mutations in iranian women with polycystic ovary syndrome. Am. J. Reprod. Immunol. 2012; 68(5): 400-7.
  16. Линников В.И., Бондаренко Н.И. Влияние оральных контрацептивов на систему гемостаза и метаболизм липидов. Таврический медико-биологический вестник. 2011; 14(3,1): 141-3.
  17. Хамани Н.М. Клиническое значение контроля гемостаза у женщин, принимающих гормональные контрацептивы: дисс. … канд. мед. наук. М.; 2018.
  18. Макацария А.Д., ред. Тромбогеморрагические осложнения в акушерско-гинекологической практике. Руководство для врачей. М.: МИА; 2007: 17-76.
  19. Макацария А.Д., Саидова Р.А. Гормональная контрацепция и тромбофилические состояния. М.: Триада Х; 2004.
  20. van Vliet H.A., Bertina R.M., Dahm A.E., Rosendaal F.R., Rosing J., Sandset P.M., Helmerhorst F.M. Different effects of oral contraceptives containing different progestogens on protein S and tissue factor pathway inhibitor. J. Thromb. Haemost. 2008; 6(2): 346-51.
  21. Cravioto M.D. New recommendations from the World Health Organization (WHO) for the use of contraceptive methods. Gac. Med. Mex. 2016; 152(5): 601-3.
  22. Lizneva D., Gavrilova-Jordan L., Walker W., Azziz R. Androgen excess: investigations and management. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2016; 37: 98-118.
  23. Найдукова А.А., Каприна Е.К., Иванец Т.Ю., Чернуха Г.Е. Значение АМГ в диагностике синдрома поликистозных яичников. Акушерство и гинекология. 2017; 1: 46-52.
  24. Найдукова А.А., Каприна Е.К., Иванец Т.Ю., Чернуха Г.Е. Возрастные аспекты оценки уровня антимюллерова гормона при синдроме поликистозных яичников. Акушерство и гинекология. 2017; 3: 95-100.
  25. Чернуха Г.Е., Блинова И.В., Купрашвили М.И. Эндокринно-метаболические характеристики больных с различными фенотипами синдрома поликистозных яичников. Акушерство и гинекология. 2011; 2: 70-6.
  26. Yildizhan R., Gokce A., Yildizhan B., Cim N. Comparison of the effects of chlormadinone acetate versus drospirenone containing oral contraceptives on metabolic and hormonal parameters in women with PCOS for a period of two-year follow-up. Gynecol. Endocrinol. 2015; 31(5): 396-400.
  27. Remde H., Hanslik G., Rayes N., Quinkler M. Glucose metabolism in primary aldosteronism. Horm. Metab. Res. 2015; 47(13): 987-93.
  28. Gallo M.F., Lopez L.M., Grimes D.A., Carayon F., Schulz K.F., Helmerhorst F.M. Combination contraceptives: effects on weight. Cochrane Database Syst. Rev. 2014; (1): CD003987.
  29. Amiri M., Ramezani Tehrani F., Nahidi F., Kabir A., Azizi F. Comparing the effects of combined oral contraceptives containing progestins with low androgenic and antiandrogenic activities on the hypothalamic-pituitary-gonadal axis in patients with polycystic ovary syndrome: systematic review and meta-analysis. JMIR Res. Protoc. 2018; 7(4): e113.
  30. Raps M., Helmerhorst F., Fleischer K., Thomassen S., Rosendaal F., Rosing J. et al. Sex hormone-binding globulin as a marker for the thrombotic risk of hormonal contraceptives. J. Thromb. Haemost. 2012; 10(6): 992-7.
  31. Raps M., Rosendaal F., Ballieux B., Rosing J., Thomassen S., Helmerhorst F., van Vliet H. Resistance to APC and SHBG levels during use of a four-phasic oral contraceptive containing dienogest and estradiol valerate: a randomized controlled trial. J. Thromb. Haemost. 2013; 11(5): 855-61.
  32. Dinger J., Minh T.D., Heinemann K. Impact of estrogen type on cardiovascular safety of combined oral contraceptives. Contraception. 2016; 94(4): 328-39.
  33. Григорян О.Р., Андреева Е.Н. Влияние эстрадиола валерата и диеногеста в составе КОК на систему гемостаза (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2015; 21(2): 14-7.

Поступила 07.12.2018

Принята в печать 22.02.2019

Об авторах / Для корреспонденции

Чернуха Г.Е., д.м.н., профессор, руководитель отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Тел. +7(916)311-0521. E-mail: g_chernukha@oparina4.ru
Табеева Г.И., к.м.н, старший научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Думановская М.Р., к.м.н., научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Марченко Л.А., д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

Для цитирования: Чернуха Г.Е., Табеева Г.И., Думановская М.Р., Марченко Л.А. Дифференцированный подход к выбору комбинированных оральных контрацептивов при синдроме поликистозных яичников. Акушерство и гинекология. 2019; 7:56-62.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.7. 56-62

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь