Фарматека №2 (315) / 2016
Дифференцированный подход к выбору тактики нутриционного лечения при хроническом панкреатите
(1) Московский клинический научный центр Департамента здравоохранения г. Москвы; (2) Городская клиническая больница №15 Департамента здравоохранения г. Москвы; (3) ООО НТЦ «МЕДАСС», Москва
Раннее пероральное питание – метод выбора после проведения лапароскопических операций на поджелудочной железе по поводу хронического панкреатита. Однако переход на него должен быть быстрым (в идеале в течение недели), последовательным (постепенность перехода с водно-электролитных на олигомерные составы и только затем на сбалансированный сипинг и диету) и соответствовать физиологическим возможностям органов, лимитирующих усвоение (в частности, секреторной активности поджелудочной железы), в каждом конкретном случае.
Хронический панкреатит (ХП) – часто встречающееся хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), приводящее к прогрессирующей атрофии железистой ткани органа, замещению соединительной тканью клеточных элементов паренхимы, поражению протоков, болевому синдрому и потере экзо- и эндокринной функций железы, как правило, сопровождающееся нарушениями нутриционного гомеостаза [1, 5–7]. Заболеваемость ХП в РФ составляет 27,4–50 случаев на 100 тыс. населения в год, в западных странах – от 1,6 до 56 случаев на 100 тыс. населения в год [3]. Около 20% больных ХП умирают от его осложнений в срок до 10 лет от момента установления диагноза. Двадцатилетняя выживаемость составляет всего 45% [4].
Столь неутешительные данные свидетельствуют о том, что проблема тактики лечения ХП по-прежнему актуальна. В последние десятилетия все чаще обсуждается вопрос о показаниях к хирургическому лечению ХП и оптимальном объеме лапароскопической резекции ПЖ при данной патологии. Обширный характер оперативного вмешательства, высокая частота общих и специфических осложнений (панкреатическая фистула, гастростаз) требуют тщательного изучения нутритивного статуса (нутриционной диагностики по параметрам алиментационно-волемического диагноза – АВД), т.к. существует прямая корреляционная зависимость между нутритивной недостаточностью и летальностью: чем выше белково-энергетический дефицит, тем чаще наблюдаются развитие осложнений, полиорганная дисфункция и летальный исход. В связи с этим уточнения требуют современные подходы к нутриционному лечению в до- и послеоперационом периоде. В частности, в свете развития многокомпонентной технологии fast-track спорными и требующими изучения являются вопросы: всегда ли после операций следует отказываться от парентеральной нутритивной поддержки и в какие сроки необходимо переходить на раннее энтеральное или сипинговое питание, какие программы нутриционной поддержки наиболее оптимальны, чтобы обеспечить профилактику метаболических и хирургических осложнений? Небезынтересен и вопрос об объеме нутриционной предоперационной подготовки, ее достаточности и целесообразной длительности [2].
Решение этих вопросов возможно на основе сопоставления состояния функций ПЖ (ее экзосекреции, определяющей уровень усвоения нутриентов, функционального резерва) и нутриционного дефицита (нутриционный риск по АВД).
Материал и методы
Анализу (ретроспективному и проспективному) подверглись данные 17 пациентов (7 женщин и 10 мужчин в возрасте 55,5±2,9 года), страдавших ХП. При этом у 1 пациента выявлен ХП типа А по М. Buchler и соавт. (классификация 2009 г.), у 8 – ХП типа В и у 8 – типа С. Двое пациентов лечились консервативно, 15 – подверглись оперативным вмешательствам в связи с возникшими осложнениями (свищи – в 2% случаев, дуоденальная дистрофия – в 24%, калькулезный ХП – в 26%, стриктуры панкреатического протока [ПП] – в 5%, расширение ПП – в 9%, кисты ПЖ – в 5%, асцит – в 17%, желтуха – в 19%, у остальных пациентов отмечено сочетание нескольких осложнений, например спленомегалии и регионарной портальной гипертензии). Пациентам были выполнены следующие виды операций: дренирование кисты – 1 больному, корпорокаудальная резекция – 2, панкреатодуоденальная резекция (пилоросохраняющая) – 1, резекция головки ПЖ с продольным цистопанкреатоеюноанастомозом на отключенной по Ру петле – 2, дренирование желчного пузыря – 1, тотальная резекция головки ПЖ с циркулярной резекцией нисходящей части двенадцатиперстной кишки – 1, дренирование холедоха – 1, гастропанкреатодуоденальная резекция – 1, дистальная резекции хвоста ПЖ – 1, субтотальная резекция ПЖ с формированием гепатикоеюноанастомоза на петлях тонкой кишки – 1. У наблюдаемых больных был использован следующий порядок метаболической коррекции: консультация нутрициолога, начало предоперационной подготовки амбулаторно, предоперационная коррекция в стационаре терапевтического профиля (до операции) – 7 дней, послеоперационный период в режиме fast-track в реанимационном и хирургическом отделениях при участии нутрициоло-га – 5–6 дней.
Для выбора оптимальной программы метаболической коррекции сравнивали две группы пациентов: получавших традиционную нутритивную коррекцию в до- и постоперационном периодах и модифицированную коррекцию в соответствии с приведенным выше порядком и на основе данных АВД (функционального резерва лимитирующих усвоение органов, реабилитационного потенциала, готовности кишечника к усвоению нутриентов и др.). Оценку нутритивного статуса осуществляли по АВД (при расчете антропометрических параметров использовали биоимпедансную методику определения состава тела с помощью прибора МЕДАСС).
Секрецию ПЖ исследовали по результатам определения С-пептида, эластазы кала, активности липазы, исследованиям копрограммы, при наличии показаний определяли паратгормон. При сравнении предложенной нами технологии с тр...
