Динамический контроль гемостаза при органосохраняющих операциях в гинекологической практике

Цель: Оценить динамику изменений в системе гемостаза и определить наличие или отсутствие наклонности к тромбообразованию при профилактическом применении транексамовой кислоты во время консервативной лапароскопической миомэктомии.
Материалы и методы: В исследование включены 33 пациентки с множественной миомой матки, анемическим синдромом, низким риском венозно-тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) и оперативным лечением в объеме лапароскопической миомэктомии. Всем пациенткам проводились за 2 дня до операции – инфузия карбоксимальтозата железа, интраоперационно – введение транексамовой кислоты в дозе 20 мг/кг, динамический контроль показателей коагулограммы и тромбоэластографии, ультразвуковой скрининг вен нижних конечностей на 6-е сутки после операции.
Результаты: При использовании транексамовой кислоты гиперкоагуляционные сдвиги в ближайшие 24 ч после операции не выходят за рамки компенсаторно-приспособительных. На 6-е сутки после операции сохраняется тенденция к гиперкоагуляции с увеличением показателей фибриногена, D-димера, растворимых фибрин-мономерных комплексов, превышающих референсные значения, что связано с объемом оперативного вмешательства, исходным анемическим фоном и свидетельствует о сохраняющемся риске ВТЭО, в том числе риске скрытых тромбозов.
Заключение: Выявленная тенденция к гиперкоагуляции у пациенток с множественной миомой матки после лапароскопической консервативной миомэктомии обусловливает необходимость проведения постоянного мониторинга системы гемостаза и разработку эффективных мер профилактики ВТЭО, включая использование низкомолекулярных гепаринов.

Вклад авторов: Сюткина И.П., Хабаров Д.В. – концепция и дизайн исследования; Сюткина И.П., Ракитин Ф.А., Демура А.Ю. – сбор и обработка материала; Сюткина И.П., Кочеткова М.В. – статистическая обработка данных; Сюткина И.П. – написание текста; Хабаров Д.В. – редактирование. 
Конфликт интересов: Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. 
Финансирование: Источник финансирования – НИИКЭЛ – филиал ИЦиГ СО РАН. 
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом НИИКЭЛ – филиал ИЦиГ СО РАН.
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании и публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Сюткина И.П., Демура А.Ю., Ракитин Ф.А., Кочеткова М.В., 
Хабаров Д.В. Динамический контроль гемостаза при
органосохраняющих операциях в  гинекологической практике.
Акушерство и гинекология. 2024; 4: 87-92
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.208

Миома матки является не только медицинской, но и социальной проблемой на современном этапе развития медицины и общества. Данные визуализирующих методик свидетельствуют о распространении данной патологии среди 80% женщин, в том числе женщин детородного возраста – до 35% [1, 2]. В настоящее время предпочтение отдается органо­сохраняющим оперативным вмешательствам, ведущие позиции среди которых занимает лапароскопическая консервативная миомэктомия [3, 4]. Сокращение объема хирургической агрессии уменьшает количество периоперационных осложнений, но не исключает их полностью [3–6].

Трудноразрешимой задачей периоперационного периода является коррекция анемического синдрома на фоне рецидивирующих менометроррагий, а риск клинически значимой интраоперационной кровопотери делает эту проблему еще более актуальной и требует комплексного подхода для ее решения, включая использование гемостатической терапии, в частности ингибиторов фибринолиза [7–10]. Одновременно необходимо обязательное решение вопроса профилактики венозно-тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), частота которых при гинекологических вмешательствах колеблется от 0,98 до 5,3% [11–14], а при использовании активного диагностического поиска с использованием ультразвукового скрининга и/или теста с поглощением фибриногена возрастает до 5,1–12% [12]. Кроме того, длительность операции при множественной миоме матки, как правило, превышает 45 минут [15], что, согласно стратификации риска по шкале J. Caprini, значительно увеличивает риск развития ВТЭО. У части пациенток ВТЭО не проявляются клинически в ближайшем послеоперационном периоде, но могут манифестировать после выписки из стационара [12, 14]. Истинная частота ВТЭО после органосохраняющих лапароскопических операций на матке остается неуточненной. Не до конца ясны и механизмы развития этих осложнений. Достаточно информативным является исследование гемостаза с помощью тромбоэластографии, в том числе при операциях гинекологического профиля [16]. Количество исследований изменений показателей гемостаза при малоинвазивных гинекологических вмешательствах ограничено.

Таким образом, вопросы динамического контроля системы гемостаза как для уменьшения объема интраоперационной кровопотери, так и для профилактики ВТЭО у пациенток с миомой матки являются актуальными и требуют оптимизации лечебно-диагностических и профилактических мероприятий.

Цель исследования: оценить динамику изменений в системе гемостаза и определить наличие или отсутствие наклонности к тромбообразованию при профилактическом применении транексамовой кислоты во время консервативной лапароскопической миомэктомии.

Материалы и методы

В исследование были включены 33 пациентки гинекологического отделения НИИКЭЛ – филиал ИЦиГ СО РАН с симптомной множественной миомой матки и железодефицитной анемией с подтвержденным на амбулаторном этапе дефицитом железа, и плановым хирургическим лечением в объеме лапароскопической консервативной миом­эктомии. Критерии включения: показатели гемоглобина от 90 до 105 г/л, отсутствие личного и семейного анамнеза ВТЭО; оценка риска ВТЭО по шкале J. Caprini не более 2 баллов (низкий риск); степень анестезиологического риска не более II по шкале Аmerican Society of Anesthesiologists (АSA).

Всем пациенткам проведены динамический контроль общего анализа крови (ОАК) и комплексный динамический анализ изменений свертывающей системы с оценкой изменений показателей как тромбоэластограммы (ТЭГ), так и базовых показателей коагулограммы: активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового индекса (ПТИ), содержания фибрино­гена, D-димера и растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК).

Исследование коагулограммы проводилось на автоматическом коагулометре ACL Elit Pro с использованием реактивов фирмы HemosIL. Клотинговыми методами определяли АЧТВ, ПТИ, турбидиметрическим методом – фибриноген, иммунологическим методом – D-димер. С использованием реактивов фирмы «Технология-стандарт» проводили определение РФМК орто-фенантролиновым тестом. Исследование ТЭГ проводилось с венозной кровью, стабилизированной цитратом натрия с применением каолиновых кювет на аппарате TEG 5000 (HАEМONETICS), контролировались показатели: R, К, угол α°, ...

Сюткина И.П., Демура А.Ю., Ракитин Ф.А., Кочеткова М.В., Хабаров Д.В.