Динамическое трансторакальное ультразвуковое исследование резерва коронарного кровотока при оценке эффективности чрескожных вмешательств в передней нисходящей и правой коронарных артериях

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/cardio.2016.6.18-25

27.06.2016
528

ФГБНУ Научно-исследовательский институт кардиологии Минздрава РФ, Томск
В ранее выполненных исследованиях показано, что трансторакальная эхокардиография (ТТ-ЭхоКГ) является точным неинвазивным методом оценки коронарного резерва (КР) в дистальных отделах передней нисходящей артерии (ПНА) и правой коронарной артерии (ПКА). Цель исследования. Изучить возможности динамического исследования КР в дистальном отделе ПНА и задней межжелудочковой артерии (ЗМЖА), в большинстве случаев являющейся дистальной частью ПКА, как метода оценки устранения стенозирования артерии после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в ПНА и ПКА и эффективности процедуры. Материал и методы. В исследование были включены 14 больных с однососудистым поражением ПНА (n=9) или ПКА (n=5) (стеноз в среднем 82±14%), которым планировалось ЧКВ в пораженной артерии. Всем больным выполнена нагрузочная (стресс) ЭхоКГ с дипиридамолом (до 0,84 мг/кг за 6 мин) с одновременной оценкой КР в дистальном отделе ПНА (у больных со стенозом ПНА) или в ЗМЖА (у больных со стенозом ПКА) за 1 день до и через 6—9 дней после ЧКВ. КР рассчитывали как отношение гиперемической пиковой диастолической скорости коронарного кровотока (Vpd) к базальной. Сниженный уровень констатировали при КР <2,0. Результаты. Адекватный допплеровский сигнал, достаточный для корректной оценки КР, получен у 13 (93%) больных. Сниженный КР до ЧКВ выявлен у 12 (92%) больных. Успешное ЧКВ приводило к повышению КР в исходно пораженной артерии как за счет статистически значимого снижения скорости коронарного кровотока в покое, так и вследствие более выраженного ускорения кровотока на пике гиперемии (КР до ЧКВ 1,28±0,52, после ЧКВ 2,53±0,37; p<0,001). КР ≥2,0 на 6—9-е сутки после ЧКВ служил критерием успешного вмешательства в ПНА и ПКА и признаком отсутствия клинически значимого стеноза артерии с чувствительностью 91,7% и специфичностью 100%. Уровень КР после ЧКВ остался сниженным (<2,0) только у 1 больной, у которой до процедуры был диагностирован стеноз проксимальной трети ПНА>90%. Заключение. ТТ-ЭхоКГ является простым неинвазивным методом серийной оценки КР в ПНА и ПКА. КР ≥2,0 служит чувствительным и специфичным критерием успешного ЧКВ в ПНА и ПКА.

В последние годы значительно возросло число больных ишемической болезнью сердца (ИБС), подвергнутых различным видам интервенционных процедур, в первую очередь, баллонной ангиопластике (БАП) и стентированию коронарных артерий (КА) [1]. Так, число чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), ежегодно выполняемых в России, увеличилось с 3895 в 2001 г. до 62 329 в 2011 г., при этом доля процедур, проведенных при стабильном течении заболевания, составила 60% [2].

Больные, которым выполняется БАП или стентирование одной или нескольких магистральных коронарных артерий (МКА), в послеоперационном периоде нуждаются в повторном, а чаще многократном динамическом наблюдении, основной целью которого являются непосредственная оценка эффективности ЧКВ и выявление рестенозирования артерии в ранние и отдаленные сроки. И если арсенал неинвазивных диагностических методов, позволяющих прямо или косвенно выявить рестеноз артерии и оценить его гемодинамическую значимость, достаточно велик и включает томографические, перфузионные, нагрузочные ультразвуковые исследования [3—5], то изучение непосредственного эффекта рентгенэндоваскулярных процедур представляет большие трудности. Как правило, эффективность реваскуляризации определяют только на основании устранения внутрипросветного стеноза при контрольной коронарографии (КГ). Внутрисосудистое исследование коронарного резерва (КР), предложенное как завершающий этап операции ЧКВ для оценки восстановления функции пораженной артерии, дало весьма спорные результаты, поскольку сниженный КР был обнаружен у 30% больных после успешной БАП и у 50% больных после эффективного стентирования МКА [6—9]. Причиной таких находок послужило несколько факторов [7—9]. Во-первых, эффект микроэмболии вследствие разрыва покрышки бляшки, приводящий к «оглушению» микроциркуляторного русла. Во-вторых, непредсказуемое воздействие интракоронарных допплеровских датчиков и флоуметров на сосудистый эндотелий и коронарную гемодинамику в течение 1-х суток после вмешательства вследствие неоднократной травматизации стенки артерии баллоном и стентом с высвобождением тромбоксана и эндотелина, способствующих тромбофилии и вазоконстрикции. В-третьих, к снижению КР приводило многократное введение рентгенконтрастного вещества и вазоактивных препаратов.

Недавно стандартная трансторакальная эхокардиография (ТТ-ЭхоКГ) с использованием технологии второй тканевой гармоники показала хорошие возможности при исследовании кровотока в дистальных отделах передней нисходящей (ПНА) и задней межжелудочковой (ЗМЖА) КА и оценке КР в соответствующем сосуде [10—16]. Трансторакальное исследование КР, будучи быстрым, лишенным лучевой нагрузки и полностью неинвазивным методом, не оказывает прямого воздействия на эндотелий МКА, может быть проведено в любые сроки после ЧКВ и теоретически должно быть полезным инструментом контроля их эффективности. Вместе с тем исследований в этом направлении практически не проводилось [12, 17]. В единственной работе F. Pizzuto и соавт. [12], касающейся изолированно ПНА, показано, что успешная имплантация стента в сосуд приводит к восстановлению уровня КР (>2,0), оцененного с помощью ТТ-ЭхоКГ, у 91% больных. Сведения о полноценности восстановления КР в ПНА после ЧКВ в зависимости от выраженности исходного и остаточного стеноза МКА отсутствуют. Неясно, целесообразно ли проводить серийное исследование КР (до операции и в послеоперационном периоде), либо послеоперационной оценки будет достаточно для принятия клинического решения. Работ, посвященных изучению роли трансторакального КР для оценки эффективности рентгенэндоваскулярных вмешательств в бассейнах огибающей артерии (ОА) и правой коронарной артерии (ПКА), ранее выполнено не было. Все это и послужило поводом для проведения нашего исследования.

Целью исследования явилось изучение динамики коронарного кровотока и КР в ПНА и ЗМЖА с помощью ТТ-ЭхоКГ после ЧКВ в ПНА и ПКА в зависимости от исходной степени стеноза сосудов и остаточного стеноза; определение роли трансторакального допплерографического исследования КР в оценке лечебного эффекта интракоронарных интервенционных вмешательств со сравнением двух различных стратегий исследования (серийной — до операции и в послеоперационном периоде, и однократной послеоперационной) с выбором оптимальной.

Материал и методы

В исследование были включены 14 больных (средний возраст 55±6 лет, 13 мужчин, 1 женщина) со стенокардией напряжения II—III функционального класса и однососудистым поражением (стеноз в среднем 82±14%) одного сегмента ПНА (9 больных) или ПКА (5 больных), планируемых для проведения ЧКВ. Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и одобрено локальным Этическим комитетом. Все включенные в исследование лица дали добровольное информированное согласие на проведение ТТ-ЭхоКГ с оценкой дипиридамол-индуцированного КР, КГ и ЧКВ (БАП + стентирование).

Дополнительные критерии включения: возраст от 18 до 65 лет; регулярный синусовый ритм; нормальные размеры камер серд...

Список литературы

  1. Teplyakov A.T., Grakova E.V., Krylov A.L., Vesnina Zh.V. The effectiveness of stenting in patients with angina recurrence after coronary artery bypass grafting. The results of the 3-years prospective study. Siberian Medical Journal 2011;26(2–1):28–35. Russian (Тепляков А.Т., Гракова Е.В., Крылов А.Л., Веснина Ж.В. Эффективность стентирования у больных с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования. Результаты 3-летнего проспективного наблюдения. Сиб мед журнал 2011;26(2–1): 28–35).
  2. Mironov V.M., Merkulov E.V., Samko A.N. Assessment of fractional coronary blood flow reserve. Kardiologiia 2012;52(8):66–71. Russian (Миронов В.М., Меркулов Е.В., Самко А.Н. Оценка фракционного резерва коронарного кровотока. Кардиология 2012;52(8):66–71).
  3. Baumgart D., Haude M., Liu F., Ge J., Goerge G., Erbel R. Current concepts of coronary flow reserve for clinical decision making during cardiac catheterization. Am Heart J 1998;136(1):136–149.
  4. Hirata K., Watanabe H., Otsuka R. Fujimoto K., Tokai K., Yamagishi H., Yoshiyama M., Yoshikawa J. Noninvasive diagnosis of restenosis by transthoracic Doppler echocardiography after ercutaneous coronary intervention: comparison with exercise Tl-SPECT. J Am Soc Echocardiogr 2006;19(2):165–171.
  5. Hong C., Chrysant G.S., Woodard P.K., Bae K.T. Coronary artery stent patency assessed with in-stent contrast enhancement measured at multi-detector row CT angiography: initial experience. Radiology 2004;233:286–291.
  6. Ofili E.O., Kern M.J., Labovitz A.J., St. Vrain J.A., Segal J., Aguirre F., Castello R. Analysis of coronary blood flow velocity dynamics in angiographically normal and stenosed arteries before and after endolumenal enlargement by angioplasty. J Am Coll Cardiol 1993;21:308–316.
  7. Kern M.J., Lerman A., Bech J.-W., De Bruyne B., Eeckhout E., Fearon W.F., Higano S.T., Lim M.J., Meuwissen M., Piek J.J., Pijls N.H., Siebes M., Spaan J.A. Physiological assessment of coronary artery disease in the cardiac catheterization laboratory. A scientific statement from the American Heart Association Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization, Council on Clinical Cardiology. Circulation 2006;114:1321–1341.
  8. Van Liebergen R.A.M., Piek J.J., Koch K.T., De Winter R.J., Lie K.I. Immediate and long-term effect of balloon angioplasty or stent implantation on the absolute and relative coronary blood flow velocity reserve. Circulation 1998;98:2133–2140.
  9. Kern M.J., Puri S., Bach R.G., Donohue T.J., Dupouy P., Caracciolo E.A., Craig W.R., Aguirre F., Aptecar E., Wolford T.L., Mechem C.J., Dubois-Rande J-L. Abnormal coronary flow velocity reserve after coronary stenting in patients: role of relative coronary reserve to assess potential mechanisms. Circulation 1999;100:2491–2498.
  10. Caiati C., Montaldo C., Zedda N., Montisci R., Ruscazio M., Lai G., Cadeddu M., Meloni L., Iliceto S. Validation of a new noninvasive method (contrast-enhanced transthoracic second harmonic echo Doppler for the evaluation of coronary flow reserve: comparison with intracoronary Doppler flow wire. J Am Coll Cardiol 1999;34:1193–1200.
  11. Lethen H., Tries H. P., Brechtken J., Kersting S., Lambertz H. Comparison of transthoracic Doppler echocardiography to intracoronary Doppler guidewire measurements for assessment of coronary flow reserve in the left anterior descending artery for detection of restenosis after coronary angioplasty. Am J Cardiol 2003;91(4):412–417.
  12. Pizzuto F., Voci P., Mariano E., Puddu P.E., Chiavari P.A., Romeo F. Noninvasive coronary flow reserve assessed by transthoracic coronary Doppler ultrasound in patients with left anterior descending coronary artery stents. Am J Cardiol 2003;91(5):522–526.
  13. Takeuchi M., Ogawa K., Wake R., Takise H., Miyazaki C., Otani S., Sakamoto K., Yoshikawa J. Measurement of coronary flow velocity reserve in the posterior descending coronary artery by contrast-enhanced transthoracic Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2004;17(1):21–27.
  14. Vegsundvåg J., Holte E., Wiseth R., Hegbom K., Hole T. Coronary flow velocity reserve in the three main coronary arteries assessed with transthoracic Doppler: a comparative study with quantitative coronary angiography. J Am Soc Echocardiogr 2011;24(7):758–767.
  15. Boshchenko A.A., Vrublevsky A.V., Karpov R.S. The role of coronary reserve in diagnosis of hemodynamically significant stenoses in anterior descending and right coronary arteries: transthoracic ultrasound study. Kardiologiya 2011;51(8):4–14. Russian (Бощенко А.А., Врублевский А.В., Карпов Р.С. Роль коронарного резерва в диагностике гемодинамически значимых стенозов передней нисходящей и правой коронарных артерий: трансторакальное ультразвуковое исследование. Кардиология 2011;51(8):4–14).
  16. Boshchenko A.A., Vrublevsky A.V., Karpov R.S. Transthoracic dopllerographic assessment of the relative coronary reserve in the norm and in the presence of isolated hemodynamically significant stenoses of the left anterior descending coronary artery. Kardiologiya 2012;52(4):10–19. Russian (Бощенко А.А., Врублевский А.В., Карпов Р.С. Трансторакальная допплерографическая оценка относительного коронарного резерва в норме и при диагностике изолированных гемодинамически значимых стенозов передней нисходящей коронарной артерии. Кардиология 2012;52(4):10–19).
  17. Chammas E., Dib C., Rahhal M., Helou T., Ghanem G., Tarcha W. Noninvasive assessment of coronary flow reserve in the left anterior descending artery by transthoracic echocardiography before and after stenting. Echocardiography 2007;24(8):789–794.
  18. Glantz S. Primers of biostatitics. Russian version. M:Practika 1999:459 p. Russian (Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М.: Практика 1999; 459 с.)
  19. Ruscazio M., Montisci R., Colonna P., Caiati C., Chen L., Lai G., Cadeddu M., Pirisi R., Iliceto S. Detection of coronary restenosis after coronary angioplasty by contrast-enhanced transthoracic echocardiographic Doppler assessment of coronary flow velocity reserve. J Am Coll Cardiol 2002;40(5):896–903.
  20. Citro R., Voci P., Pizzuto F., Maione A.G., Patella M.M., Bossone E., Provenza G., Gregorio G., Mariano E., Feinstein M., Athanassopoulos G., Puddu P.E. Clinical value of echocardiographic assessment of coronary flow reserve after left anterior descending coronary artery stenting in an unselected population. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2008;9(12):1254–1259.
  21. Hyodo E., Hirata K., Hirose M., Sakanoue Y., Nishida Y., Aray K., Kawarabayashi T., Shimada K., Hozumi T., Muro T., Homma S., Yoshikawa J., Yoshiyama M. Detection of restenosis after percutaneous coronary intervention in three major coronary arteries by transthoracic doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2010;23(5): 553–559.
  22. Kakuta K., Dohi K., Yamada T., Yamanaka T., Kawamura M., Nakamori S. Nakajima H., Tanigawa T., Onishi K., Yamada N., Nakamura M., Nobori T., Ito M. Comparison of coronary flow velocity reserve measurement by transthoracic doppler echocardiography with 320-row multidetector computed tomographic coronary angiography in the detection of in-stent restenosis in the three major coronary arteries. Am J Cardiol 2012;110:13–20.
  23. Gould K.L., Lipscomb K. Effects of coronary stenoses on coronary flow reserve and resistance. Am J Cardiol 1974;34(1):48–55.
  24. Gould K.L., Lipscomb K., Hamilton G.W. Physiologic basis for assessing severe coronary stenosis instantaneous flow response and regional distribution during coronary hyperemia as measures of coronary flow reserve. Am J Cardiol 1974;33(1):87–94.
  25. Auriti A., Pristipino Ch., Cianfrocca C., Granatelli A., Guido V., Pelliccia F., Greco S., Richichi G., Santini M. Distal left circumflex coronary artery flow reserve recorded by transthoracic Doppler echocardiography: a comparison with Doppler-wire. Cardiovasc Ultrasound 2007;5(1):22. DOI?10.1186/1476-7120-5-22.
  26. Ueno Y., Nakamura Y., Takashima H., Kinoshita M., Soma A. Noninvasive assessment of coronary flow velocity and coronary flow velocity reserve in the right coronary artery by transthoracic Doppler echocardiography: Comparison with intracoronary doppler guidewire. J Am Soc Echocardiogr 2002;15(10):1074–1079.

Об авторах / Для корреспонденции

ФГБНУ НИИ кардиологии, Томск
Карпов Р.С. - д.м.н., проф., акад. РАН, науч. руков. НИИ.
Отделение атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца
Бощенко А.А. - д.м.н., ст.н.с. отделения.
Врублевский А.В. - д.м.н., ст.н.с. отделения.
E-mail: allabosh@mail.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также