Динамическое трансторакальное ультразвуковое исследование резерва коронарного кровотока при оценке эффективности чрескожных вмешательств в передней нисходящей и правой коронарных артериях

В ранее выполненных исследованиях показано, что трансторакальная эхокардиография (ТТ-ЭхоКГ) является точным неинвазивным методом оценки коронарного резерва (КР) в дистальных отделах передней нисходящей артерии (ПНА) и правой коронарной артерии (ПКА). Цель исследования. Изучить возможности динамического исследования КР в дистальном отделе ПНА и задней межжелудочковой артерии (ЗМЖА), в большинстве случаев являющейся дистальной частью ПКА, как метода оценки устранения стенозирования артерии после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в ПНА и ПКА и эффективности процедуры. Материал и методы. В исследование были включены 14 больных с однососудистым поражением ПНА (n=9) или ПКА (n=5) (стеноз в среднем 82±14%), которым планировалось ЧКВ в пораженной артерии. Всем больным выполнена нагрузочная (стресс) ЭхоКГ с дипиридамолом (до 0,84 мг/кг за 6 мин) с одновременной оценкой КР в дистальном отделе ПНА (у больных со стенозом ПНА) или в ЗМЖА (у больных со стенозом ПКА) за 1 день до и через 6—9 дней после ЧКВ. КР рассчитывали как отношение гиперемической пиковой диастолической скорости коронарного кровотока (Vpd) к базальной. Сниженный уровень констатировали при КР <2,0. Результаты. Адекватный допплеровский сигнал, достаточный для корректной оценки КР, получен у 13 (93%) больных. Сниженный КР до ЧКВ выявлен у 12 (92%) больных. Успешное ЧКВ приводило к повышению КР в исходно пораженной артерии как за счет статистически значимого снижения скорости коронарного кровотока в покое, так и вследствие более выраженного ускорения кровотока на пике гиперемии (КР до ЧКВ 1,28±0,52, после ЧКВ 2,53±0,37; p<0,001). КР ≥2,0 на 6—9-е сутки после ЧКВ служил критерием успешного вмешательства в ПНА и ПКА и признаком отсутствия клинически значимого стеноза артерии с чувствительностью 91,7% и специфичностью 100%. Уровень КР после ЧКВ остался сниженным (<2,0) только у 1 больной, у которой до процедуры был диагностирован стеноз проксимальной трети ПНА>90%. Заключение. ТТ-ЭхоКГ является простым неинвазивным методом серийной оценки КР в ПНА и ПКА. КР ≥2,0 служит чувствительным и специфичным критерием успешного ЧКВ в ПНА и ПКА.

В последние годы значительно возросло число больных ишемической болезнью сердца (ИБС), подвергнутых различным видам интервенционных процедур, в первую очередь, баллонной ангиопластике (БАП) и стентированию коронарных артерий (КА) [1]. Так, число чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), ежегодно выполняемых в России, увеличилось с 3895 в 2001 г. до 62 329 в 2011 г., при этом доля процедур, проведенных при стабильном течении заболевания, составила 60% [2].

Больные, которым выполняется БАП или стентирование одной или нескольких магистральных коронарных артерий (МКА), в послеоперационном периоде нуждаются в повторном, а чаще многократном динамическом наблюдении, основной целью которого являются непосредственная оценка эффективности ЧКВ и выявление рестенозирования артерии в ранние и отдаленные сроки. И если арсенал неинвазивных диагностических методов, позволяющих прямо или косвенно выявить рестеноз артерии и оценить его гемодинамическую значимость, достаточно велик и включает томографические, перфузионные, нагрузочные ультразвуковые исследования [3—5], то изучение непосредственного эффекта рентгенэндоваскулярных процедур представляет большие трудности. Как правило, эффективность реваскуляризации определяют только на основании устранения внутрипросветного стеноза при контрольной коронарографии (КГ). Внутрисосудистое исследование коронарного резерва (КР), предложенное как завершающий этап операции ЧКВ для оценки восстановления функции пораженной артерии, дало весьма спорные результаты, поскольку сниженный КР был обнаружен у 30% больных после успешной БАП и у 50% больных после эффективного стентирования МКА [6—9]. Причиной таких находок послужило несколько факторов [7—9]. Во-первых, эффект микроэмболии вследствие разрыва покрышки бляшки, приводящий к «оглушению» микроциркуляторного русла. Во-вторых, непредсказуемое воздействие интракоронарных допплеровских датчиков и флоуметров на сосудистый эндотелий и коронарную гемодинамику в течение 1-х суток после вмешательства вследствие неоднократной травматизации стенки артерии баллоном и стентом с высвобождением тромбоксана и эндотелина, способствующих тромбофилии и вазоконстрикции. В-третьих, к снижению КР приводило многократное введение рентгенконтрастного вещества и вазоактивных препаратов.

Недавно стандартная трансторакальная эхокардиография (ТТ-ЭхоКГ) с использованием технологии второй тканевой гармоники показала хорошие возможности при исследовании кровотока в дистальных отделах передней нисходящей (ПНА) и задней межжелудочковой (ЗМЖА) КА и оценке КР в соответствующем сосуде [10—16]. Трансторакальное исследование КР, будучи быстрым, лишенным лучевой нагрузки и полностью неинвазивным методом, не оказывает прямого воздействия на эндотелий МКА, может быть проведено в любые сроки после ЧКВ и теоретически должно быть полезным инструментом контроля их эффективности. Вместе с тем исследований в этом направлении практически не проводилось [12, 17]. В единственной работе F. Pizzuto и соавт. [12], касающейся изолированно ПНА, показано, что успешная имплантация стента в сосуд приводит к восстановлению уровня КР (>2,0), оцененного с помощью ТТ-ЭхоКГ, у 91% больных. Сведения о полноценности восстановления КР в ПНА после ЧКВ в зависимости от выраженности исходного и остаточного стеноза МКА отсутствуют. Неясно, целесообразно ли проводить серийное исследование КР (до операции и в послеоперационном периоде), либо послеоперационной оценки будет достаточно для принятия клинического решения. Работ, посвященных изучению роли трансторакального КР для оценки эффективности рентгенэндоваскулярных вмешательств в бассейнах огибающей артерии (ОА) и правой коронарной артерии (ПКА), ранее выполнено не было. Все это и послужило поводом для проведения нашего исследования.

Целью исследования явилось изучение динамики коронарного кровотока и КР в ПНА и ЗМЖА с помощью ТТ-ЭхоКГ после ЧКВ в ПНА и ПКА в зависимости от исходной степени стеноза сосудов и остаточного стеноза; определение роли трансторакального допплерографического исследования КР в оценке лечебного эффекта интракоронарных интервенционных вмешательств со сравнением двух различных стратегий исследования (серийной — до операции и в послеоперационном периоде, и однократной послеоперационной) с выбором оптимальной.

Материал и методы

В исследование были включены 14 больных (средний возраст 55±6 лет, 13 мужчин, 1 женщина) со стенокардией напряжения II—III функционального класса и однососудистым поражением (стеноз в среднем 82±14%) одного сегмента ПНА (9 больных) или ПКА (5 больных), планируемых для проведения ЧКВ. Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и одобрено локальным Этическим комитетом. Все включенные в исследование лица дали добровольное информированное согласие на проведение ТТ-ЭхоКГ с оценкой дипиридамол-индуцированного КР, КГ и ЧКВ (БАП + стентирование).

Дополнительные критерии включения: возраст от 18 до 65 лет; регулярный синусовый ритм; нормальные размеры камер серд...

Бощенко А.А., Врублевский А.В., Карпов Р.С.