Динамика постинсультного когнитивного дефицита и основные факторы, которые на нее влияют

Когнитивные расстройства – одно из основных последствий острого нарушения мозгового кровообращения. Их формирование и динамика развития определяются большим комплексом факторов риска. Цель исследования. Изучение динамики когнитивных нарушений у пациентов с полушарным ишемическим инсультом и оценка факторов, ее определяющих. Методы. Обследованы 56 пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в каротидной системе. Средний возраст больных составил 64,67±10,19 года. Оценка когнитивных функций проведена по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (MoCA) и опроснику IQCODE (для выявления у больных доинсультного когнитивного снижения). Отдельно определялся нейропсихологический профиль. Обследование проведено в остром и раннем восстановительном периодах (через 6 месяцев). Результаты.
В остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта достоверных различий по шкале MoCA отмечено не было (21,71±3,26 и 22,05±3,83 балла соответственно). Несмотря на то что у большинства больных наблюдалось улучшение когнитивного статуса или отсутствие его динамики (76,8%), доля пациентов с деменцией возросла с 17,9 до 21,4%. Основные факторы риска, влияющиие на динамику когнитивных нарушений – трудовая занятость, инвалидность, наличие нарушения ритма сердца и хронической сердечной недостаточности. Особую роль в ухудшении когнитивных функций играло наличие доинсультного когнитивного снижения. Заключение. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что динамика постинсультных когнитивных нарушений зависит от многих факторов. Важнейшую роль играют предшествовавшие инсульту когнитивный дефицит и инвалидизация, а также наличие кардиальной патологии.

Введение

Во всем мире инсульт остается одной из главных причин смертности и инвалидизации больных [1, 2]. Основной задачей медицинских специалистов в постинсультном периоде является ресоциализация пациентов, включающая медицинский (восстановление утраченных функций), психологический (стабилизация эмоционального состояния), социальный (возвращение к привычной бытовой и трудовой деятельности) и семейно-общественный (восстановление прежних социальных связей) аспекты [3].

В связи с этим особую значимость получают постинсультные когнитивные нарушения (ПИКН), способные влиять на все аспекты ресоциализации. Так, пациенты с полным восстановлением двигательных расстройств могут быть не способными вернуться к выполнению своей прежней социальной роли (в бытовом и профессиональном плане) или независимой жизни из-за наличия дефекта в когнитивной сфере [4].

Несмотря на то, что большинство отечественных и зарубежных исследователей указывают на очевидную важность ПИКН как основного фактора влияния на качество жизни и реабилитационный потенциал больного, в современной клинической практике им далеко не всегда уделяется должное внимание. В основном врачи концентрируются на явных постинсультных неврологических расстройствах в двигательной, чувствительной и координаторной сферах или же выраженных речевых нарушениях [5].

Данные о частоте встречаемости ПИКН весьма вариабельны, что обусловлено рядом особенностей оценки когнитивных функций после перенесенного инсульта. К их числу можно отнести характеристики пациентов, включенных в исследование: возрастной диапазон, наличие сопутствующих заболеваний и предшествующей инсульту когнитивной дисфункции, временной интервал при анализе постинсультного когнитивного дефицита (от острого периода до периода остаточных явлений), тяжесть перенесенного инсульта, выбор нейропсихологических методик и диагностических критериев [6–8].

Распространенность ПИКН, по данным отечественных и зарубежных авторов, варьируется от 24 до 90% и выше, при этом дементные нарушения выявляются в 4–40% случаев [6, 9–11]. Самый высокий процент распространенности ПИКН отмечен в работе М.А. Чердак и Н.Н. Яхно – 96,7% [12].

Согласно данным других отечественных авторов, которые также оценивали когнитивные функции в остром периоде ишемического инсульта, ПИКН наблюдались у 87% больных [13].

Полученные отечественными исследователями результаты согласуются с данными зарубежных авторов. Например, А. Jaillard et al. через 14 дней после перенесенного инсульта выявили наличие когнитивных расстройств у 91,5% обследованных пациентов [14].

Диагностируемые в остром периоде ПИКН сохраняются на протяжении длительного времени. В раннем восстановительном периоде (от 21 суток до 6 месяцев) у пациентов также выявляется высокая распространенность постинсультного когнитивного дефицита. Так, по данным британского регистра инсульта за 1995–2010 гг., через 3 месяца после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) ПИКН имели 96% больных [15]. В те же сроки после инсульта частота ПИКН в Финляндии составила 83% [16], в Южной Корее, по данным мультицентрового проспективного когортного исследования, – 69,8% [17].

Результаты мета-анализа свидетельствуют, что через полгода после ОНМК примерно у 50% больных регистрируются ПИКН разной степени выраженности, причем треть пациентов имеют тяжелые когнитивные расстройства [6].

Важное значение имеет не только выявление когнитивных расстройств и степени их выраженности в остром периоде ишемического инсульта, но и анализ последующих изменений в когнитивном статусе. В связи с этим одно из значимых направлений исследования ПИКН – оценка их динамики.

В первый год после инсульта может наблюдаться положительная динамика в когнитивной сфере, что связано с феноменом нейропластичности, полным или частичным восстановлением после других неврологических расстройств, улучшением эмоционального фона, нормализацией артериального давления, применением адекватной лекарственной терапии и активных реабилитационных программ [1, 11, 18].

Однако улучшение в когнитивной сфере или стационарное течение ПИКН наблюдается не у всех пациентов. У некоторых больных отмечается прогредиентное снижение когнитивных функций, что, вероятно, обусловлено неоднородностью структуры ПИКН. Сосудистые когнитивные расстройства – не единственное звено формирования ПИКН. Особый вклад в их развитие вносит сопутствующая нейродегенеративная патология (главным образом болезнь Альцгеймера), манифестация которой может быть спровоцирована острым эпизодом нарушения кровотока в головном мозге. Наличие смешанной этиологии (сосудисто-дегенеративной) приводит к более высокому темпу прогрессирования нарушений когнитивных функций [9].

Однако не только предшествовавшие инсульту нейродегенеративные нарушения могут существенно влиять на динамику ПИКН, важное значение имеет и наличие доинсультного сосудистого поражения вещества головного мозга [6].

ПИКН, как и другие постинсультные симптомы, могу...

Е.А. Коваленко, А.Н. Боголепова