Терапевтический справочник. Путеводитель врачебных назначений №Избранное / 2019
Дисциркуляторная энцефалопатия
ФГБНУ «Научный центр неврологии»
Наряду с острыми нарушениями мозгового кровообращения не менее серьезной медико-социальной проблемой являются их последствия, а также хронические формы цереброваскулярных заболеваний. В первом случае это обусловлено развитием стойкой инвалидизации с потерей трудоспособности после острого периода инсульта, во втором – прогрессирующим развитием когнитивных и двигательных нарушений, а также значительным снижением качества жизни.
Удельный вес хронических цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) растет с каждым годом, что связывают с улучшением оказания помощи пациентам в остром периоде инсульта, постарением населения, а также увеличением в популяции числа лиц с факторами риска развития и прогреccирования сердечно-сосудистых заболеваний, среди которых преобладает артериальная гипертензия (АГ). По данным на конец 2000-х гг., этот диагноз в России имели 28,6 млн. человек, а гипертонической дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) страдал 4,3 млн.
Термин «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭ) был предложен еще в конце 50-х гг. XX в сотрудниками Института неврологии АМН Г.А. Максудовым и Е.В. Шмидтом для обозначения прогрессирующего диффузного поражения головного мозга, обусловленного нарастающим ухудшением кровоснабжения его ткани. В последние годы в литературе идет активная дискуссия по целесообразности применения этого понятия, прежде всего в связи с его отсутствием в МКБ-10. Тем не менее в России термин ДЭ по-прежнему широко используется: под ним объединяют группу хронических сосудистых заболеваний головного мозга, развивающихся вследствие перенесенных эпизодов острой церебральной ишемии (включая «немые» инфаркты головного мозга), а также медленного прогредиентного ухудшения кровоснабжения ткани мозга. В МКБ-10 эти состояния классифицируются в рубриках I67.2 («церебральный атеросклероз»), I67.3 («прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия»), I67.8 («другие уточненные поражения сосудов головного мозга»), а также I69.4 («последствия инфаркта мозга»).
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ И ПРИЗНАКИ ДЭ
Диагноз ДЭ устанавливается при наличии основного сосудистого заболевания (атеросклероз, АГ и др.) и рассеянных очаговых неврологических симптомов в сочетании с субъективными и общемозговыми симптомами (головная боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти, работоспособности и интеллекта). В клинической картине ДЭ наблюдается сочетание когнитивных нарушений, эмоциональных расстройств и очаговой неврологической симптоматики, характер которой определяется преимущественной локализацией изменений вещества мозга и их выраженностью. Прогрессирование неврологических и психических расстройств может быть вызвано устойчивой и длительной недостаточностью мозгового кровообращения и/или повторными эпизодами дисциркуляции, протекающими с клинической симптоматикой (в виде острых нарушений мозгового кровообращения) или субклинически.
Одним из наиболее тяжелых проявлений ДЭ является сосудистая деменция.
Выделяют множество клинических форм ДЭ:
- прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия (болезнь Бинсвангера);
- мультиинфарктное состояние;
- хроническая цереброваскулярная недостаточность при изменениях магистральных артерий головы (атеросклеротическая ДЭ);
- хроническая цереброваскулярная недостаточность при других уточненных поражениях сосудов, кровоснабжающих головной мозг (амилоидная ангиопатия, CADASIL и др.).
При болезни Бинсвангера, развивающейся в связи с изменением мелких перфорирующих артерий (утолщение стенок, сужение просвета), возникает диффузное изменение белого вещества полушарий большого мозга (множественные очаги неполного некроза, деструкция миелина). Заболевание развивается у больных АГ с резкими колебаниями артериального давления (АД). Типичные его признаки – медленное прогрессирование нарушений памяти и интеллекта вплоть до глубокой деменции, неустойчивость при ходьбе и тазовые расстройства.
При компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной (МРТ) томографии головного мозга у пациентов выявляется «разряжение» белого вещества вокруг желудочков (т.н. лейкоареоз).
Мультиинфарктное состояние характеризуется возникновением множественных небольших инфарктов в белом веществе полушарий большого мозга, базальных ядрах и основании моста мозга. Причинами его развития служат опять же АГ (с типичными изменениями церебральных артерий), заболевания сердца (прежде всего мерцательная аритмия), а также атеросклеротические изменения магистральных артерий головы (предрасполагающие к инсультам по типу артериоартериальной эмболии или гемодинамическим инсультам).
У молодых пациентов мультиинфарктное состояние может возникнуть вследствие различных коагулопатий, наиболее частой причиной которых является антифосфолипидный синдром.
Хроническая цереброваскулярная недостаточность на фоне патологии магистральных артерий головы чаще наблюдается в артериях вертебрально-базилярной системы и проявляется эпизодами несистемного головокружениями, неустойчивостью при ходьбе, зрительными нарушениями (потемнение в глазах...
