Дисфункция почек и сердечно-сосудистый риск у пациентов с ревматоидным артритом

18.07.2018
166

Кафедра госпитальной терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, Саратов

Цель исследования. Изучить почечную дисфункцию у пациентов с ревматоидным артритом (РА), выявить взаимосвязи с факторами сердечно-сосудистого риска (ССР). Материал и методы. В исследование были включены 73 пациента с РА в возрасте от 18 до 60 лет без сопутствующих заболеваний почек. Изучены концентрации α1-микроглобулина (a1-Мг), альбумина (Ал), ферментов мочи и скорость клубочковой фильтрации. Оценивали традиционные факторы ССР. Результаты. У пациентов с РА содержание в моче a1-Мг, Ал, ферментов выше, чем у лиц группы сравнения. Наиболее ранним маркером является α1-Мг, причем даже у пациентов c нормальной экскрецией Ал содержание α1-Мг выше, чем у лиц группы сравнения. Выявлены взаимосвязи дисфункции почек с течением РА и факторами ССР. Заключение. Учет функционального состояния почек важен для стратификации ССР у пациентов с РА.

ВВЕДЕНИЕ

Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, проявляющееся хроническим эрозивным артритом и приводящее к ранней инвалидизации и уменьшению продолжительности жизни [1]. Основной причиной преждевременной смертности при данном заболевании является сердечно-сосудистая патология, обусловленная атеросклеротическим процессом [2]. Разработка новых предикторов сердечно-сосудистого риска (ССР) у пациентов данной категории представляет собой актуальную задачу.

Одним из таких предикторов может служить нарушение функции почек, даже на субклинической стадии [3]. В качестве ранних маркеров повреждения почек могут выступать показатели канальцевой дисфункции [4]. При ряде заболеваний поражение проксимальных канальцев опережает повреждение клубочкового аппарата [5]. Альбуминурия – широко известный маркер раннего повреждения почек и ССР – в настоящее время рассматривается не только как результат повышенной проницаемости клубочковой мембраны, но и снижения реабсорбции альбумина в проксимальных канальцах [6]. Имеются данные о возможном использовании показателей тубулярного повреждения в качестве маркеров ССР [7], в том числе при ревматических заболеваниях [8].

В настоящее время канальцевая дисфункция у пациентов с РА изучена недостаточно, тем более в качестве маркера ССР у пациентов данной категории. В связи с этим представляет несомненный интерес изучение связей между тубулярной дисфункцией, особенностями течения РА и традиционными факторами кардиоваскулярного риска.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование проведено на базе ревматологического отделения ГУЗ «Областная клиническая больница» (Саратов). В исследование были включены 73 пациента с РА в возрасте от 18 до 60 лет. Диагноз РА устанавливался на основании диагностических критериев ACR/EULAR 2010 г. Критерии исключения: любые сопутствующие заболевания почек, протеинурия выше 300 мг/ сут, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по CKD-EPI менее 60 мл/мин/1,73 м²; заболевания, сопровождающиеся развитием вторичной нефропатии; артериальная гипертензия (АГ) с ассоциированными клиническими состояниями, тяжелые сопутствующие заболевания в фазе обострения, онкологическая патология, беременность.

В группу сравнения были включены 36 добровольцев (30 женщин, 6 мужчин, средний возраст 45 [35–56] лет), не имеющих сопутствующих заболеваний почек, без АГ или с контролируемой АГ без ассоциированных клинических состояний. Лица группы сравнения были сопоставимы с пациентами основной группы по возрасту, индексу массы тела (ИМТ), половому распределению, уровню артериального давления (АД).

Пациентам проводилось общеклиническое обследование. Рентгенологическая стадия РА определялась по классификации Штейнброкера. Оценка активности проводилась на основании индекса DAS28. Определяли концентрацию С-реактивного белка (вчСРБ) плазмы крови высокочувствительным турбидиметрическим методом с применением реагентов DiaSys (Германия). С целью оценки функциональной активности пациентов с РА использовали классификацию ACR (1991), опросник состояния здоровья HAQ и индекс функциональной активности пациента с ревматоидным артритом (PAS).

Среди пациентов преобладали женщины – 61 (84%). Медиана возраста пациентов составила 48 (36–54) лет. Преобладали серопозитивные по ревматоидному фактору (РФ) пациенты с умеренной и высокой активностью процесса, III рентгенологической стадией по Штейнброкеру, III функциональным классом (табл. 1).

Для выявления канальцевой дисфункции исследовали уровень α1-микроглобулина (α1-Мг) и ферментурии – гаммаглутаминтранспептидазы (ГГТП) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в разовой порции мочи. Мочевую экскрецию альбумина (Ал) и α1-Мг определяли иммунотурбидиметрическим методом с использованием реактивов APTEC Diagnostics (Бельгия) на анализаторе BM/Hitachi 912 Analyzer. Рассчитывали отношение «альбумин/креатинин» (Ал/Кр) и «α1-Мг/креатинин» (α1-Мг/Кр) утренней порции мочи (мг/г креатинина). Определение содержания ГГТП и ЛДГ в моче проводили на анализаторе BM/Hitachi 912 Analyzer с использованием реагентов «Диакон-ДС» (Россия). Исследовали утреннюю порцию мочи, показатели пересчитывали на 1 ммоль креатинина мочи. СКФ определяли по формуле CKD-EPI в мл/мин/1,73 м2.

У всех пациентов была проведена оценка традиционных факторов ССР: АГ, дислипидемия, избыточная масса тела (ИМТ>=25 кг/ м²), курение [9]. Определяли уровни общего холестерина (ОХ), липопротеидов высокой пл...

Список литературы

  1. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Балабанова Р.М. Ревматоидный артрит. В кн.: под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. Ревматология. Национальное руководство. М., 2008. С. 290–331.
  2. Ranganath V.K., Maranian P., Elashoff D.A., Woodworth T., Khanna D., Hahn T., Sarkisian C., Kremer J.M., Furst D.E., Paulus H.E. Comorbidities are associated with poorer outcomes in community patients with rheumatoid arthritis. Rheumatol. (Oxford) 2013;52(10):1809–17.
  3. Matsushita K., Ballew S.H., Coresh J. Cardiovascular risk prediction in people with chronic kidney disease. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2016;25(6):518–23.
  4. Ребров А.П., Тяпкина М.А., Волошинова Е.В. Субклиническое поражение почек у пациентов с ревматоидным артритом. Леч. врач 2012;4:40–2.
  5. Nauta F.L., Boertien W.E., Bakker S.J., van Goor H., van Oeveren W., de Jong P.E., Bilo H., Gansevoort R.T. Glomerular and tubular damage markers are elevated in patients with diabetes. Diabetes Care. 2011;34(4):975–81.
  6. Dickson L.E., Wagner M.C., Sandoval R.M., Molitoris B.A. The proximal tubule and albuminuria: really! J. Am. Soc. Nephrol. 2014;25(3):443–53.
  7. Park M., Hsu C.Y., Go A.S., Feldman H.I., Xie D., Zhang X., Mifflin T., Waikar S.S., Sabbisetti V.S., Bonventre J.V., Coresh J., Nelson R.G., Kimmel P.L., Kusek J.W., Rahman M., Schelling J.R., Vasan R.S., Liu K.D. Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) Study Investigators; CKD Biomarkers Consortium. Urine Kidney Injury Biomarkers and Risks of Cardiovascular Disease Events and All-Cause Death: The CRIC Study. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2017;12(5):761–71.
  8. Ребров А.П., Карпова О.Г., Гайдукова И.З. Тубулярная дисфункция и факторы кардиоваскулярного риска у больных псориатическим артритом. Современные проблемы науки и образования 2013;4:125.
  9. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., Redón J., Zanchetti A., Böhm M., Christiaens T., Cifkova R., De Backer G., Dominiczak A., Galderisi M., Grobbee D.E., Jaarsma T., Kirchhof P., Kjeldsen S.E., Laurent S., Manolis A.J., Nilsson P.M., Ruilope L.M., Schmieder R.E., Sirnes P.A., Sleight P., Viigimaa M., Waeber B., Zannad F. Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens. 2013;31(7):1281–357.
  10. Catapano A.L., Graham I., De Backer G., Wiklund O., Chapman M.J., Drexel H., Hoes A.W., Jennings C.S., Landmesser U., Pedersen T.R., Reiner Ž., Riccardi G., Taskinen M.R., Tokgozoglu L., Verschuren W.M., Vlachopoulos C., Wood D.A., Zamorano J.L. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Atherosclerosis. 2016;253:281–344.
  11. Inker L.A., Astor B.C., Fox C.H., Isakova T., Lash J.P., Peralta C.A., Kurella Tamura M., Feldman H.I. KDOQI US commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for the evaluation and management of CKD. Am. J. Kidney. Dis. 2014;63(5):713–35.
  12. Becetti K., Oeser A., Ormseth M.J., Solus J.F., Raggi P., Stein C.M., Chung C.P. Urinary albumin excretion is increased in patients with rheumatoid arthritis and associated with arterial stiffness. J. Rheumatol. 2015;42(4):593–8.

Об авторах / Для корреспонденции

Андрей Петрович Ребров, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России. Адрес: 410012, Приволжский ФО, Саратовская область, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112. Тел.: +7 (8452) 49-14-37. E-mail: andreyrebrov@yandex.ru.
Мария Александровна Тяпкина, к.м.н., ассистент кафедры госпитальной терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России. Адрес: 410012, Приволжский ФО, Саратовская область, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112. Тел.: +7 (8452) 49-14-37. E-mail: mariya-tyapkina@yandex.ru.
Ольга Георгиевна Карпова, к.м.н., ассистент кафедры госпитальной терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России. Адрес: 410012, Приволжский ФО, Саратовская область, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112. Тел.: +7 (8452) 49-14-37, +7 (8452) 41-00-12. E-mail: lelya18101985@mail.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь