Дисфункция почек – предиктор прогноза больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ

Цель. В проспективном наблюдении в течение полугода изучить прогностическое значение поражения почек у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМП ST). Материал и методы. В проспективное наблюдение, продолжавшееся 6 месяцев, включен 241 пациент с ИМП ST. Оценена функция почек путем расчета клиренса креатинина по формуле CKD-EPI. Проведена оценка влияния почечной дисфункции на исходы ИБС в течение 6 месяцев. Конечными точками в исследовании являлись госпитальная летальность, смерть от сердечно-сосудиcтых причин в период последующего наблюдения, повторные госпитализации в связи с острым коронарным синдромом (ОКС). Результаты. У 41,1% пациентов встречалась почечная дисфункция (СКФ<60 мл/мин). В 9,5% случаев зарегистрирована госпитальная летальность, наибольшая отмечена в группе пациентов с СКФ<60 мл/мин – 17,2%, в то время как среди пациентов с СКФ>60 мл/мин – 4,2% (p=0,001). Госпитальная летальность при СКФ от 45 до 59 мл/мин составила 6,3%, СКФ от 30 до 44 мл/мин – 42,9%, СКФ от 15 до 29 мл/мин – 60,0% (p<0,001). СКФ <60 мл/мин увеличивает риск наступления комбинированной первичной конечной точки в 3 раза (ОР 95% – 2,917 (1,360–6,254, p=0,006), СКФ от 45 до 30 мл/мин в 8 раз (ОР 95% – 7,714 (2,076–28,661; p=0,002), СКФ от 30 до 15 мл/мин в 10 раз (ОР 95% – 10,286 (2,383–44,398; p=0,002). Заключение. У больных ИМП ST снижение СКФ служит неблагоприятным прогностическим признаком наступления летального исхода в течение 6 месяцев наблюдения.

Введение

Эпидемиологические исследования фиксируют увеличение числа пациентов с коморбидным нарушением функции почек. Например, по данным национальной госпитальной базы США, в течение последних 8 лет число пациентов с терминальной почечной недостаточностью и диагностированным инфарктом миокарда увеличилось в 1,5 раза, при этом госпитальная летальность возросла с 22 до 25% [1]. К концу года наблюдения в корейском регистре у пациентов с инфарктом миокарда и снижением клиренса креатинина до 30–59, 15–29 и менее 15 мл/мин риск сердечно-сосудистых событий увеличился в 1,6, 2,1 и 2,5 раза соответственно [2]. На каждые 10 мл/мин снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) смертность у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМП ST) повышается на 30–40% [3]. В исследовании HORIZONS-AMI в группе пациентов с ИМП ST наличие хронической болезни почек (ХБП) увеличило 3-летнюю смертность почти в 4, а риск кровотечении – в 3 раза [4].

После внутрикоронарного вмешательства при ИМП ST прогноз существенно зависел от степени дисфункции почек: при нормальной функции, умеренном и выраженном снижении СКФ смертность в течение 30 дней составила 2%, 8 и 22% соответственно [5]. Кроме того, не исключается влияние диабета, дегидратации, сердечной недостаточности и дисфункции левого желудочка, возраста старше 80 лет, выраженной гипотензии [6, 7]. Таким образом, нарушение функции почек – важный независимый предиктор смерти и сердечно-сосудистых осложнений у больных ОКС. Оптимизация тактики ведения данной категории пациентов становится особенно актуальной. Целью настоящего исследования стало изучение прогностического значения нарушения функции почек как фактора риска сердечно-сосудистой смерти у больных с ИМП ST.

Материал и методы

В проспективное наблюдение, продолжавшееся 6 месяцев, включен 241 пациент с ИМП ST, поступивший в стационар в течение года, в возрасте 32–95 лет (средний возраст – 62,4±11,13 года), из них 177 (73,4%) мужчин. Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование (сбор анамнеза, антропометрическое и физическое исследования больного, измерение АД, ЧСС). Лабораторно-инструментальное обследование включило клинические анализы крови, биохимический анализ крови при поступлении и в динамике на 2-й и 7-й день поступления, ЭКГ, эхокардиография. Для диагностики инфаркта миокарда использовали критерии национальных рекомендаций Российского кардиологического общества по диагностике и лечению ИМП ST. Для оценки функционального состояния почек рассчитывали СКФ по формуле CKD-EPI с использованием показателей сывороточного креатинина. ХБП диагностировали на основании критериев последних российских и международных рекомендаций (KDIGO). Критериями исключения стали мышечная масса пациента резко отклоняется от средних величин, выраженные истощение и ожирение (ИМТ<15 и>40 кг/м2), беременность, заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии), параличи/парезы конечностей, состояние после пересадки почки, предполагаемые затруднения последующего наблюдения больных. Все пациенты получали стандартную фармакологическую терапию согласно рекомендациям по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Тромболитическая терапия (ТЛТ) проводилась догоспитально или в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии с использованием генетически модифицированного рекомбинантного активатора плазминог...

К.А. Вакульчик, Е.М. Межонов, Ю.А. Вялкина, С.В. Шалаев