Дисфункция тазового дна до и после родов и превентивные стратегии в акушерской практике

Цель исследования. Определить частоту дисфункции тазового дна (ДТД) у женщин во время беременности, в послеродовом периоде и в отдаленные сроки.
Материал и методы. Были проанализированы данные 50 зарубежных и отечественных источников, найденных в международных базах данных по данной теме.
Результаты. ДТД (недержание мочи и пролапс тазовых органов) имеет место уже во время беременности у 40% женщин и сохраняется в течение 6–8 недель послеродового периода у большинства из них. Через 1 год частота ДТД увеличивается на 7–10%, через 10 лет – на 25% и достигает 50–77%. Частота сексуальных расстройств коррелирует с проявлениями ДТД, увеличиваясь с 20% в послеродовом периоде до 50–80% в отдаленные сроки. Напротив, частота недержания кала уменьшается, но не у женщин, перенесших разрывы промежности III–IV степени.
Заключение. Полученные данные указывают на необходимость проведения скринига для выявления женщин, нуждающихся в проведении лечебных мероприятий, начиная уже с послеродового периода.

Термин «Дисфункция тазово дна» (ДТД) является собирательным понятием, включающим недержание мочи (НМ), пролапс тазовых органов (ПТО), недержание кала и сексуальную дисфункцию [1].

В популяции распространенность НМ среди женщин составляет 32–64% [2], ПТО — 48–77% [2–5], недержания кала — 0,5–28% [6–8]. Распространенность женских сексуальных расстройств варьирует: нарушение оргазма встречается с частотой 4–24%, недостаточная любрикация — 6–21%, снижение либидо – 10–46%, диспареуния — 3–41% [9].

При этом большинство женщин не обращаются за медицинской помощью [10]. Проблема усугубляется тем, что в стране отсутствуют рекомендации по раннему выявлению ДТД и своевременному консервативному лечению, при этом отечественная медицина ориентирована исключительно на оперативное лечение уже запущенных форм заболевания.

Учитывая, что основной причиной ДТД являются беременность и роды, его проявления имеются уже в этом периоде и с течением времени прогрессируют [10, 11]. Раннее выявление ДТД и проведение консервативных мероприятий способно предотвратить прогрессирование процесса и сохранить качество жизни женщин на долгие годы [12].

Поэтому обратимся к данным литературы, свидетельствующим о частоте заболевания во время беременности, в послеродовом периоде, а также в отдаленные сроки.

ДТД во время беременности и в послеродовом периоде

Анализ 28 рандомизированных клинических исследований показал, что стрессовое НМ во время беременности встречается у 40% (18,6–75%) женщин [13–15]. Гормональные изменения, связанные с беременностью, возрастающее давление матки и веса плода на мышцы тазового дна приводят к снижению их силы и поддерживающей функции, некомпетентности сфинктера уретры. С увеличением срока беременности частота и выраженность НМ увеличиваются (с 19,2% во II триместре до 37,9% в III) [16], что снижает качество жизни беременных женщин. Сила мышц тазового дна уменьшается на 22–35% начиная с 20 недель беременности и продолжается до 6 недель после родов [17]. Через 6–8 недель после родов НМ наблюдается у 14–38% женщин [14, 15].

Связанное с беременностью НМ является фактором повышенного риска недержания в послеродовом периоде и в течение последующей жизни по сравнению с теми, у кого не было НМ во время беременности [13].

Пролапс матки во время беременности, по мнению A. Ammari с соавт. [17], является редким заболеванием, которое может возникнуть в течение беременности или на фоне существовавшего до беременности пролапса с частотой 1 на 10 000–15 000. В литературе имеются описания тяжелых пролапсов у беременных и их коррекции с помощью пессариев [17–19].

В то же время по сведениям Y. Chen с соавт. стадия II ПТО присутствует у 36% беременных на 36–38 неделях гестации [20].

Через 6 недель у 32% женщин после родов через естественные родовые пути и у 35% после кесарева сечения имеет место пролапс (р=0,805) [1].

При оценке стадии пролапса через 3 месяца после родов выявлено 39% женщин с пролапсом в I стадии, еще 17% – во II стадии (всего – 56%) и ни одной – с пролапсом III стадии или выше. II стадия чаще встречается при переднем пролапсе, I – как при центральном, так и других отделов [21].

C. Brincat [22] указывает на низкую частоту недержания кала среди беременных женщин. Однако по данным крупного кросс-секционного исследования его распространенность, наоборот, оказалась высокой – 40,8% (наличие эпизодов в течение 4 недель перед проведением опроса). Не было никаких специфических признаков во время беременности, которые могли бы указать на риск фекального недержания в течение этого периода жизни – возраст (р=0,090), ИМТ (р=0,094), предыдущие роды (p=0,492), триместр беременности (p=0,361) и особенности стула по Шкале Bristol (p=0,388) не имели значения [23, 24].

Половые контакты возобновляют 49,3% женщин в послеродовом периоде [25], при этом 22,2% имеют сексуальные проблемы, в структуре которых – боли во влагалище (62,5%), выделения (18,8%), кровотечения (15,6%). Травмы промежности во время род...

Кочев Д.М., Дикке Г.Б.