Урология №1 / 2017
Дисфункция тазового дна у женщин в аспекте генетических исследований
1 Кафедра медицинской генетики (зав. – проф. Л.В. Акуленко) ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» МЗ РФ, Москва, Россия; 2 кафедра урологии (зав. – член-корр. РАН, проф. Д. Ю. Пушкарь) ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» МЗ РФ, Москва, Россия
Несмотря на растущую распространенность дисфункции тазового дна у женщин, единого мнения о ее этиологии и патогенезе на сегодняшний день не существует. Однако не вызывает сомнений, что это многофакторная патология с наследственной предрасположенностью, развитие которой определяется взаимодействием множественных аддитивных генетических факторов (мутаций и/или полиморфных аллелей) и факторов внешней среды. Представленный обзор мировой литературы позволил обосновать целесообразность поиска конкретных молекулярно-генетических факторов, формирующих структуру наследственной предрасположенности к дисфункции тазового дна у женщин. Было показано, что с развитием пролапса тазовых органов у женщин ассоциируется носительство полиморфного варианта rs1800012 гена COL1A1, генотипа rs1800255-A/A гена COL3A1 и полиморфного варианта гена rs2228480 ESR1, хотя и эти данные противоречивы и все еще нуждаются в верификации на независимых выборках. Систематическое накопление данных, их воспроизведение в разных популяциях и этнических группах необходимы для дальнейшего обобщения всей известной информации о патогенетической и функциональной значимости каждого варианта гена.
Под дисфункцией тазового дна понимают комплекс нарушений функции связочного аппарата и мышц тазового дна, удерживающих органы малого таза в нормальном положении и обеспечивающих удержание мочи и кала [1–3]. Хотя эти нарушения не приводят к летальным исходам, они оказывают крайне негативное влияние на качество жизни пациенток [4–5].
Наиболее распространенными видами дисфункций тазового дна у женщин являются различные типы недержания мочи (НМ) и кала, хронический цистоуретрит, пролапс тазовых органов (ПТО) и сексуальные дисфункции. Примерно у четверти женщин отмечается одно из клинически значимых тазовых расстройств, а в большинстве случаев наблюдается их сочетание [6–8].
НМ в структуре дисфункций тазового дна у российских женщин составляет 33,6–36,8% [9]. У женщин репродуктивного возраста преобладает стрессовое НМ, у женщин старше 50 лет – смешанный тип НМ. Значимую роль в развитии НМ играет ПТО, возникающий вследствие нарушения функции мышц тазового дна [10].
ПТО в структуре гинекологической патологии в России составляет 28–38,9% [11, 12], в странах Европы – 30,8% [13], в странах Ближнего Востока – 19,9–49,6% [14], в странах Северной и Восточной Африки – 46–56% [15].
В последние годы во всем мире наблюдается рост заболеваемости ПТО [16, 17].
Однако, несмотря на растущую распространенность дисфункции тазового дна у женщин, единого мнения о ее этиологии и патогенезе на сегодняшний день не существует. При этом не вызывает сомнений, что это многофакторная патология, развитие которой детерминировано генетическими и средовыми факторами.
Факторы внешней среды, способствующие развитию дисфункции тазового дна у женщин, изучены достаточно хорошо. К таковым относят травматичные и длительные роды, эстроген-дефицитные состояния, заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (бронхит, бронхиальная астма, запоры и др.), нарушение процессов микроциркуляции крови и лимфы в малом тазу, ожирение, малоподвижный образ жизни [18–20].
Одной из основных причин считается старение организма [20]. Дисфункции тазового дна у женщин развивается преимущественно в позднем репродуктивном и перименопаузальном периодах жизни, и с увеличением возраста частота заболевания прогрессивно увеличивается [21, 22]. Распространенность дисфункции тазового дна среди женщин старше 80 лет в 5 раз превышает таковую среди пациенток в возрасте 20–39 лет [23].
Что же касается генетических факторов, то еще в начале ХХ в. было известно о существовании семейных случаев ПТО. Это обстоятельство послужило основанием для проведения крупномасштабных исследований, направленных на выяснение роли наследственных факторов в развитии дисфункции тазового дна у женщин с использованием классических методов генетического анализа: клинико-генеалогического, популяционно-статистического и близнецового. Обобщенные результаты этих исследований убедительно продемонстрировали, что в семьях пробандов (пациенток) дисфункция тазового дна встречается в 3–5 раз чаще, чем этого следовало бы ожидать, исходя из частоты этой патологии в популяции. Было показано, что для здоровых родственниц пробанда 1-й степени родства (матерей, сестер, дочерей) риск развития аналогичной патологии повышен в 5 раз по сравнению с общепопуляционным риском [24–31].
Формально-генетический анализ, выполненный на материале Шведского и Датского близнецовых регистров, показал, что соотносительный вклад наследственных и средовых факторов в предрасположенность к ПТО составляет 43 и 57% соответственно [32].
Установлено, что в общей структуре ПТО семейные формы (2 и более случаев среди родственниц 1-й степени родства) составляют 28% и что в таких семьях заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью [33, 34].
Таким образом, генетико-эпидемиологические исследования обосновали целесообразность поиска конкретных молекулярно-генетических факторов, формирующих структуру наследственной предрасположенности к дисфункции тазового дна у женщин.
Существует множество доказательств, что дисфункция тазового дна у женщин является результатом дисплазии соединительной ткани (ДСТ) и что патологические изменения соединительной ткани больше, чем роды и акушерские травмы тазового дна, способствуют развитию этой патологии. Более того, высказывается мнение, будто без ДСТ значительные изменения тазового дна после родов не возникают. Главная же роль отводится генетическим факторам, о...
