Дислипидемия у пациента с артериальной гипертензией: комбинированная терапия гиполипидемическими и антигипертензивными лекарственными средствами

В статье описывается клинический опыт ведения пациента с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Для медикаментозной коррекции артериальной гипертензии была выбрана тактика комбинированной антигипертензивной терапии с помощью ингибитора ангиотензинпревращающего фермента фозиноприла в стартовой дозе 10 мг в сутки и тиазидоподобного диуретика индапамида в стартовой дозе 1,5 мг в сутки. После проведенного цикла терапии отмечено улучшение показателей артериального давления, результатов биохимического анализа крови, функции эндотелия сосудов. Данный клинический пример демонстрирует возможность медикаментозной коррекции эндотелиальной дисфункции, что может улучшить контроль артериального давления у пациента с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний в амбулаторных условиях.

Внастоящее время дислипопротеидемии (ДЛП) и артериальная гипертензия (АГ) рассматриваются как одни из наиболее важных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), что требует адекватного терапевтического вмешательства для осуществления первичной профилак-тики [1].

АГ и ДЛП часто сосуществуют, вызывая т.н. дислипидемическую гипертонию [2]. Так, в странах Западной Европы АГ и гиперхолестеринемия наблюдались среди 35 % населения [3]. Распространенность увеличивается с добавлением дополнительных факторов риска: сахарный диабет или метаболический синдром (до 69 %) [4]. Следует отметить, что риск ССЗ, связанный с сопутствующей АГ и ДЛП, был более мультипликативным, чем сумма отдельных факторов риска [5]. Частое сочетание АГ и дислипидемии объясняется непосредственным влиянием гиперхолестеринемии и ДЛП на тонус периферических сосудов и, следовательно, уровень артериального давления (АД). Однако есть ограниченные данные, свидетельствующие о влиянии повышенного АД и на уровни липидов. Повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) дополнительно способствует процессу атерогенеза. Являясь основным эффектором РААС, ангиотензин II способствует атерогенезу через стимуляцию ангиотензина 1-го типа рецепторов (АТ1). Ангиотензин II стимулирует оксидативный стресс, потенцирующий вазоконстрикторную роль пептидов путем увеличения катаболизма оксида азота, что может способствовать атерогенезу через окисление липопротеинов низкой плотности. Оксидативный стресс, частично запущенный ангиотензином II, усиливает экспрессию молекул адгезии, хемоаттрактантных соединений и цитокинов [7, 8]. Дополнительно альдостерон увеличивает количество АТ1-рецепторов в сердечно-сосудистой системе и потенцирует эффекты РААС. Альдостерон играет немаловажную роль в развитии гипертрофии стенки сосудов и прогрессировании атеросклероза [9]. Гиперактивация РААС увеличивает атерогенез, вазоконстрикцию и содержание свободных радикалов, что способствует развитию как АГ, так и атеросклероза [10].

Сам по себе повышенный уровень АД способен повреждать эндотелий в результате гемодинамического удара и активации окислительного стресса, что приводит к повышению синтеза коллагена и фибронектина эндотелиальными клетками. Регуляция синтеза NO зависит от сосудистой релаксации и повышения проницаемости для липопротеинов [11, 12]. АГ способна также вызывать активацию ферментов липидного окисления [13]. Окисляясь, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) участвуют в образовании из моноцитов/макрофагов пенистых клеток, вместе с липидными включениями формирующих ядро атеросклеротической бляшки. При этом высвобождается множество активных субстанций (туморнекротический фактор, интерлейкины, факторы роста и др.), участвующих в процессах миграции и пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, усилении синтеза и распада коллагена. В условиях липидной нагрузки эти процессы приобретают патологический характер, способствуют дисфункции эндотелия, что в итоге приводит к нарушению синтеза NO, увеличению продукции эндотелина-1 и вазоконстрикции. ЛПНП, особенно окисленные, являются одной из главных причин дисфункции эндотелия [14]. Таким образом, АГ способствует развитию атеросклероза и дополнительному повышению риска ССЗ.

В клинических исследованиях показано, что помимо гиполипидемического эффекта статины способны оказывать влияние на снижение АД. Исследования Borghi и соавт. [18] показали, что у пациентов, получавших помимо гипотензивных препаратов терапию статинами, было отмечено дополнительное снижение АД, которое не может быть объяснено исключительно гиполипидемическим эффектом статинов или эффектом антигипертензивных препаратов.

Антигипертензивный эффект статинов исследователи объясняют несколькими возможными патофизиологическими механизмами: с одной стороны, о...

А.С. Ермолаева, М.Л. Максимов. О.В. Дралова, О.Д. Остроумова