Диссоциированный рост плодов при двойне. Серьезная патология или вариант нормы?

Цель исследования. Провести систематический анализ данных литературы, касающейся диссоциированного развития плодов при многоплодной беременности.
Материал и методы. Поиск осуществляли в базе данных PubMed, а также русскоязычных рецензируемых журналах за последние 15 лет.
Результаты. Проанализированы факторы, определяющие рост плодов, а также частота осложнений беременности при диссоциированном росте плодов. Показано, что частота осложнений при диссоциированной двойне существенно возрастает лишь в том случае, если меньший из плодов выходит за рамки нормативных показателей для данного срока беременности.
Заключение. Диагноз синдром задержки роста плода (СЗРП) при многоплодии следует ставить лишь при массе плода меньше 10-го перцентиля для данного срока по специфической номограмме для двоен. Пациентки с истинно диссоциированными двойнями (СЗРП меньшего плода) должны наблюдаться и родоразрешаться только в учреждениях III уровня.

Многоплодная беременность относится к беременности высокого риска и сопровождается увеличением частоты всех акушерских осложнений. Так, риск преждевременных родов при двойне возрастает в 6 раз, преэклампсии – в 3 раза, послеродовых кровотечений – в 2 раза [1, 2]. Одним из осложнений многоплодной беременности является диссоциированное развитие плодов, связанное с развитием синдрома задержки роста (СЗРП) одного из плодов, различным генетическим потенциалом плодов при бихориальной двойне или с синдромом фето-фетальной трансфузии при монохориальной двойне.

Под термином диссоциированная двойня (дискордантный рост плодов) подразумевают разницу между ожидаемыми массами плодов, превышающую 15% (некоторые авторы считают пороговым значением 20%). По данным Amaru и соавт., 2004 [3], проведших крупное ретроспективное исследование, диссоциация плодов (разница более 20%) является независимым прогностическим фактором таких осложнений у новорожденного как: госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (относительный риск 3,26 (1,97–5,4)), гипербилирубинемия (относительный риск 1,69 (1,07–2,66)), транзиторное тахипноэ (относительный риск 1,62 (1,02–2,54)). Branum и Schoendorf (2003) продемонстрировали, что у двоен со значительным уровнем диссоциации (>25%) по сравнению с недиссоциированными парами уровень неонатальной смертности существенно выше [4]. Кроме того, беременных с диссоциированной двойней чаще родоразрешают путем операции кесарева сечения (относительный риск 1,87 (1,22–2,87)).

Причины диссоциированного развития плодов разнообразны. Размер каждого из развивающихся плодов, а также их масса при рождении определяются совокупностью факторов: генетических, плацентарных и др. Безусловно, генетическая предрасположенность является неотъемлемым фактором, определяющим рост плодов. Шведские ученые провели огромный анализ исходов первых родов у женщин, родившихся из двоен (1479 однополых дизиготных и 1526 монозиготных пар близнецов, родившихся в Швеции с 1926 по 1985 гг. и родивших первого ребенка с 1973 по 2009 гг.). У женщин, рожденных из диссоциированных дизиготных двоен, чья масса при рождении на 500 г превышала среднюю массу в паре, рождались более крупные дети (в среднем на 70 г), чем у их меньших по массе сестер. Для диссоциированных монозиготных двоен такой зависимости получено не было. Таким образом, у части двоен разница в массе может быть генетически детерминирована. [5]

При многоплодной беременности факторами, ограничивающими рост плодов, являются развитие сосудистых плацентарных анастомозов, способствующих неравномерному распределению кровотока, необходимость значительного увеличения площади ворсин хориона и эффективности маточно-плацентарного кровотока, а также ограниченный объем матки. Существует гипотеза, согласно которой, диссоциация является приспособительным механизмом, позволяющим увеличить срок гестации на момент рождения за счет уменьшения скорости роста одного из плодов [6]. Дело в том, что внутриматочное пространство имеет ограниченный объем. В данном случае под внутриматочным пространством мы подразумеваем не только механическое растяжение миометрия, но и возможности сосудистой системы обеспечивать адекватное кровоснабжение, а также доставку питательных веществ и кислорода. Безусловно, возможности женской репродуктивной системы рассчитаны на развитие в матке одного плода. При двойне же, даже с учетом меньшей средней массы плодов, суммарный вес детей приблизительно в 1,5 раза больше, чем вес одного ребенка при одноплодной беременности, во столько же раз увеличиваются и потребности развивающихся плодов.

Замедление роста одного из плодов приводит к уменьшению суммарного объема и массы плодов и, как следствие, снижению потребности в питательных веществах в ограниченном общем маточном пространстве, что дает возможность пробыть плодам в матке дольше, чем если бы они оба росли одинаково. Косвенным подтверждением этой теории является наблюдение, что диссоциированные двойни на момент родов в среднем имеют больший срок гестации, чем недиссоциированные двойни с такой же суммарной массой плодов [7]. Регуляция процесса роста плодов в зависимости от возможностей материнского органи...

Доброхотова Ю.Э., Козлов П.В., Кузнецов П.А., Джохадзе Л.С.