Дистанционная литотрипсия: достоинства, недостатки и перспективы

В статье представлен обзор современных подходов к лечению уролитиаза с использованием дистанционной литотрипсии (ДЛТ). Отражены клинические аспекты применения ДЛТ пациентами с мочекаменной болезнью, приведены основные технические характеристики литотриптеров, освещены ограничения и противопоказания к литотрипсии. На основе анализа основных препятствий для успешной ДЛТ приводятся данные о современных тенденциях развития метода и повышения его эффективности.

История клинического использования дистанционной литотрипсии (ДЛТ) началась 7 февраля 1980 г., когда после 7 лет исследований метод был успешно применен C. Chaussy для лечения пациента с нефролитиазом.

В нашей стране большой вклад во внедрение в практику и развитие технологии ДЛТ внесли Н. А. Лопаткин и Н. К. Дзеранов, руководившие созданием первого отечественного литотриптера. Главные достоинства ДЛТ: простота применения, высокая эффективность, неинвазивность и низкий процент осложнений, вследствие чего метод наиболее часто используется для разрушения конкрементов в почках и мочеточниках [1–4]. В последние годы, однако, ДЛТ используется реже вследствие совершенствования альтернативных методов удаления камней.

Основная цель ДЛТ – фрагментация камней и бессимптомное отхождение фрагментов. Повторные сеансы ДЛТ могут проводиться в случае наличия резидуальных камней размером более 4 мм (не рекомендуется выполнение более 3 сеансов). Противопоказания к ДЛТ: беременность, неконтролируемые инфекции мочевой системы, изменения коагуляции, аневризма аорты или почечной артерии, ожирение, тяжелые пороки развития скелета, обструкция мочевых путей [5–8].

Ударная волна представляет собой кратковременное (<10 мкс) повышение акустического давления (фаза сжатия) с последующей фазой отрицательного давления. Физическими параметрами, определяющими эффективность литотрипсии, служат акустическая энергия и плотность потока энергии. В настоящее время идут дискуссии о механизмах фрагментации камня и повреждения тканей, а точные индикаторы эффективности и травматичности ударной волны отсутствуют. Эффективность ударных волн зависит от различных факторов, прежде всего от способа генерации волны и размера фокальной зоны, при этом сравнивать различные литотриптеры по акустической мощности затруднительно, поскольку велик диапазон фокусных зон и пиковых давлений [9, 10].

Тем не менее результаты ДЛТ могут быть оптимизированы путем тщательного отбора пациентов и контроля параметров лечения. Один из наиболее значимых прогностических критериев эффективности ДЛТ – свойства конкремента (размер, количество, расположение, плотность и состав). Для камней размером менее 2 см показатель успешности лечения составляет 66–99%, при камнях 2–3 см он снижается до 45–70%. Шансы на успех меньше при прочих равных характеристиках в случае расположения камня в нижних чашках (29% для камней размером 11–20 мм и 20% для камней более 20 мм) [11]. При камнях размером более 2 см, а также расположенных в нижнем сегменте ДЛТ менее эффективна, чем чрескожная нефролитолапаксия [12]. При плотности камня более 1000 HU частота неудовлетворительных результатов ДЛТ составляет 50%. При плотности конкремента более 750 HU в 70% случаев требуется по крайней мере 3 сеанса ДЛТ, а полное избавление от камня наблюдается только в 65% случаев [13]. Брушит, цистин и моногидрат оксалата кальция плохо поддаются ДЛТ [14]. Ожирение, особенно если расстояние от кожи до конкремента превышает 10 см, является неблагоприятным прогностическим критерием эффективности литотрипсии [15], поскольку мощность ударной волны снижается при прохождении через жировую ткань [16]. Тазовая дистопия и подковообразная почка – аномалии, ассоциированные с необходимостью увеличения количества сеансов ДЛТ, достаточных для получения эффекта. Дистанционная литотрипсия не рекомендуется пациентам с камнями дивертикулов чашечек, гидронефрозом и почечной недостаточностью, что также связано с более низкой частотой успешных процедур [17]. Соблюдение этих принципов при планировании лечения улучшает результаты процедуры, однако некоторые пациенты могут настаивать на ДЛТ, даже если анатомические особенности и характеристики конкремента не удовлетворяют всем прогностическим критериям успешной литотрипсии.

Способы повышения эффективности ДЛТ, наиболее широко обсуждаемые в настоящее время, – это контроль за дыхательными экскурсиями, оптимизация контакта ударной головки с телом пациента, мероприятия по снижению смещения камня из фокальной зоны в процессе литотрипсии и рациональный выбор параметров дробления (ширина фокальной зоны, частота и мощность ударных волн).

Дыхательные движения могут существенно влиять на позицию камня: смещение может достигать 50 мм, вследствие чего до 40% ударных волн проходит мимо камня. Эти импульсы не оказывают требуемого воздействия и увеличивают риск травмы почек [18]. Таким образом, контроль над точностью попадания волн должен повышать эффективность литотрипсии и уменьшать общее число импульсов. Разработаны модификации литотриптеров с устройством для отслеживания положения камня, что позволило увеличить частоту точных попаданий ударных волн до 2 раз. Кроме того, УЗ-визуализация улучшает контроль за точностью импульсов и снижает потребность в повторных рентгеноскопиях [19].

Контролировать дыхание во время ДЛТ можно посредством общей анестезии. Анестезиолог имеет возможность управлять дыханием с модуляцией частоты и объема, обеспечивая более полный контроль над экскурсией почек и движениями камня, что способствует улучшению результатов ДЛТ (качество фрагментации и полнота отхождения фрагментов) при использовании общей анестезии [20]. Еще один способ снижения негативного эффекта от дыхательных экскурсий, абдоминальная компрессия, повышает эффективность литотрипсии с 79 до 91% [21].

В первых литотрипторах (Dornier HM3) в качестве среды для проведения ударной волны использовалась вода – оптимальная среда, в которой отсутствуют воздушные прослойки, снижающие энергию. В большинстве современных аппаратов применяется «сухая» ударно-волновая головка, предусматривающая использование гелей или масел. Это негативно повлияло на качество процедуры из-за образования пузырьков воздуха, которые ослабляют энергию и уменьшают воздействие на камень (99,9% ударных волн отражаются на гран...

10>

В.Н. Павлов, А.В. Алексеев, А.М. Пушкарев, Р.С. Исхакова, М.Р. Гарипов, А.А. Махмутьянова