Дистанционная литотрипсия: достоинства, недостатки и перспективы

30.08.2016
575

Кафедра урологии с курсом ИПО (зав. – д.м.н., проф. В. Н. Павлов) ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

В статье представлен обзор современных подходов к лечению уролитиаза с использованием дистанционной литотрипсии (ДЛТ). Отражены клинические аспекты применения ДЛТ пациентами с мочекаменной болезнью, приведены основные технические характеристики литотриптеров, освещены ограничения и противопоказания к литотрипсии. На основе анализа основных препятствий для успешной ДЛТ приводятся данные о современных тенденциях развития метода и повышения его эффективности.

История клинического использования дистанционной литотрипсии (ДЛТ) началась 7 февраля 1980 г., когда после 7 лет исследований метод был успешно применен C. Chaussy для лечения пациента с нефролитиазом.

В нашей стране большой вклад во внедрение в практику и развитие технологии ДЛТ внесли Н. А. Лопаткин и Н. К. Дзеранов, руководившие созданием первого отечественного литотриптера. Главные достоинства ДЛТ: простота применения, высокая эффективность, неинвазивность и низкий процент осложнений, вследствие чего метод наиболее часто используется для разрушения конкрементов в почках и мочеточниках [1–4]. В последние годы, однако, ДЛТ используется реже вследствие совершенствования альтернативных методов удаления камней.

Основная цель ДЛТ – фрагментация камней и бессимптомное отхождение фрагментов. Повторные сеансы ДЛТ могут проводиться в случае наличия резидуальных камней размером более 4 мм (не рекомендуется выполнение более 3 сеансов). Противопоказания к ДЛТ: беременность, неконтролируемые инфекции мочевой системы, изменения коагуляции, аневризма аорты или почечной артерии, ожирение, тяжелые пороки развития скелета, обструкция мочевых путей [5–8].

Ударная волна представляет собой кратковременное (

Тем не менее результаты ДЛТ могут быть оптимизированы путем тщательного отбора пациентов и контроля параметров лечения. Один из наиболее значимых прогностических критериев эффективности ДЛТ – свойства конкремента (размер, количество, расположение, плотность и состав). Для камней размером менее 2 см показатель успешности лечения составляет 66–99%, при камнях 2–3 см он снижается до 45–70%. Шансы на успех меньше при прочих равных характеристиках в случае расположения камня в нижних чашках (29% для камней размером 11–20 мм и 20% для камней более 20 мм) [11]. При камнях размером более 2 см, а также расположенных в нижнем сегменте ДЛТ менее эффективна, чем чрескожная нефролитолапаксия [12]. При плотности камня более 1000 HU частота неудовлетворительных результатов ДЛТ составляет 50%. При плотности конкремента более 750 HU в 70% случаев требуется по крайней мере 3 сеанса ДЛТ, а полное избавление от камня наблюдается только в 65% случаев [13]. Брушит, цистин и моногидрат оксалата кальция плохо поддаются ДЛТ [14]. Ожирение, особенно если расстояние от кожи до конкремента превышает 10 см, является неблагоприятным прогностическим критерием эффективности литотрипсии [15], поскольку мощность ударной волны снижается при прохождении через жировую ткань [16]. Тазовая дистопия и подковообразная почка – аномалии, ассоциированные с необходимостью увеличения количества сеансов ДЛТ, достаточных для получения эффекта. Дистанционная литотрипсия не рекомендуется пациентам с камнями дивертикулов чашечек, гидронефрозом и почечной недостаточностью, что также связано с более низкой частотой успешных процедур [17]. Соблюдение этих принципов при планировании лечения улучшает результаты процедуры, однако некоторые пациенты могут настаивать на ДЛТ, даже если анатомические особенности и характеристики конкремента не удовлетворяют всем прогностическим критериям успешной литотрипсии.

Способы повышения эффективности ДЛТ, наиболее широко обсуждаемые в настоящее время, – это контроль за дыхательными экскурсиями, оптимизация контакта ударной головки с телом пациента, мероприятия по снижению смещения камня из фокальной зоны в процессе литотрипсии и рациональный выбор параметров дробления (ширина фокальной зоны, частота и мощность ударных волн).

Дыхательные движения могут существенно влиять на позицию камня: смещение может достигать 50 мм, вследствие чего до 40% ударных волн проходит мимо камня. Эти импульсы не оказывают требуемого воздействия и увеличивают риск травмы почек [18]. Таким образом, контроль над точностью попадания волн должен повышать эффективность литотрипсии и уменьшать общее число импульсов. Разработаны модификации литотриптеров с устройством для отслеживания положения камня, что позволило увеличить частоту точных попаданий ударных волн до 2 раз. Кроме того, УЗ-визуализация улучшает контроль за точностью импульсов и снижает потребность в повторных рентгеноскопиях [19].

Контролировать дыхание во время ДЛТ можно посредством общей анестезии. Анестезиолог имеет возможность управлять дыханием с модуляцией частоты и объема, обеспечивая более полный контроль над экскурсией почек и движениями камня, что способствует улучшению результатов ДЛТ (качество фрагментации и полнота отхождения фрагментов) при использовании общей анестезии [20]. Еще один способ снижения негативного эффекта от дыхательных экскурсий, абдоминальная компрессия, повышает эффективность литотрипсии с 79 до 91% [21].

В первых литотрипторах (Dornier HM3) в качестве среды для проведения ударной волны использовалась вода – оптимальная среда, в которой отсутствуют воздушные прослойки, снижающие энергию. В большинстве современных аппаратов применяется «сухая» ударно-волновая головка, предусматривающая использование гелей или масел. Это негативно повлияло на качество процедуры из-за образования пузырьков воздуха, которые ослабляют энергию и уменьшают воздействие на камень (99,9% ударных волн отражаются на границе вода–воздух). Эфф...

10>

Список литературы

1. Ordon M., Urbach D., Mamdani M., Saskin R., Honey R.J., Pace K.T. The surgical management of kidney stone disease: a population based time series analysis. J. Urol. 2014;192:1450–1456.

2. Alyaev Yu.G., Rudenko V.I., Gazimiev M.-S.A. Urolithiasis. Topical issues of the diagnosis and choice of treatment. M.-Tver: Triada 2006. Russian (Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Газимиев М.-С.А. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и выбора метода лечения. М.–Тверь: Триада, 2006).

3. Alyaev Yu.G., Grigoryan V.A., Rudenko V.I. et al. Modern technologies in the diagnosis and treatment of urolithiasis. M .: Litterra, 2007. Russian (Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Руденко В.И. и др. Современные технологии в диагностике и лечении мочекаменной болезни. М.: Литтерра, 2007).

4. Dutov V.V. Modern aspects of treatment of some forms of urolithiasis. Dis. ... Dokt. med. nauk. Moscow, 2000. Russian (Дутов В.В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной болезни. Дис. ... докт. мед. наук. М., 2000)

5. D’Addessi A., Vittori M., Racioppi M., Pinto F., Sacco E., Bassi P. Complications of extracorporeal shock wave lithotripsy for urinary stones: to know and to manage them-a review. Scientific World Journal. 2012;2012:619820.

6. Beshliev D.A. The risks, errors, and complications of extracorporeal shock wave lithotripsy. Their treatment and prevention. Dis. ... Dokt. med. nauk. Moscow, 2003. Russian (Бешлиев Д.А.. Опасности, ошибки, осложнения дистанционной литотрипсии. Их лечение и профилактика. Дис. ... докт. мед. наук. М., 2003).

7. Dzeranov N.K. Extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of urolithiasis. Dis. ... Dokt. med. nauk. Moscow, 1994. Russian (Дзеранов Н.К. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни. Дис. ... докт. мед. наук. М., 1994).

8. Dzeranov N.K., Lopatkin N.A. Urolithiasis. Practical recommendations. M.: Overlej, 2007. Russian (Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А. Мочекаменная болезнь. Практические рекомендации. М.: Оверлей, 2007).

9. Rassweiler J.J., Knoll T., Kohrmann K.U., McAteer J.A. Shock Wave Technology and Application: An Update. Eur. Urol. 2011; 59(5):784–796.

10. Dutov V.V. Modern aspects of treatment of some forms of urolithiasis. Dis. ... Dokt. med. nauk. Moscow, 2000. Russian (Дутов В.В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной болезни. Дис. ... докт. мед. наук. М., 2000).

11. Egilmez T., Tekin M.I., Gonen M., Kilinc F., Goren R., Ozkardes H. Efficacy and safety of a new-generation shockwave lithotripsy machine in the treatment of single renal or ureteral stones: experience with 2670 patients. J. Endourol. 2007;21(1):23–27.

12. Albala D.M., Assimos D.G., Clayman R.V., Denstedt J.D., Grasso M., Gutierrez-Aceves J., Kahn R.I., Leveillee R.J., Lingeman J.E., Macaluso J.N. Lower pole I: a prospective randomized trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy for lower pole nephrolithiasis-initial results. J. Urol. 2001;166:2072–2080.

13. Gupta N.P., Ansari M.S., Kesarvani P., Hatt E.K., McAteer J.A., Lingeman J.E. Role of computed tomography with no contrast medium enhancement in predicting the outcome of extracorporeal shock wave lithotripsy for urinary calculi. BJU Int. 2005;95:1285–1288.

14. Williams J.C., Saw K.C., Paterson R.F., Hatt E.K., McAteer J.A., Lingeman J.E. Variability of renal stone fragility in shock wave lithotripsy. Urol. 2003;61:1092–1096.

15. Perks A.E., Schuler T.D., Lee J., Ghiculete D., Chung D.G., .Honey R.J., Pace K.T. Stone attenuation and skin-to-stone distance on computed tomography predicts for stone fragmentation by shock wave lithotripsy. Urol. 2008;72:765–769.

16. Pareek G., Armenakas N.A., Panagopoulos G., Bruno J.J., Fracchia J.A. Extracorporeal shock wave lithotripsy success based on body mass index and Hounsfield units. Urol. 2005;65:33–36.

17. Viola D., Anagnostou T., Thompson T.J. et al. Sixteen years of experience with stone management in horseshoe kidneys. Urol. Int. 2007;78:214–218.

18. Cleveland R.O., Anglade R., Babayan R.K. Effect of stone motion on in vitro comminution efficiency of Storz Modulith SLX. J. Endourol. 2004; 18 :629–633.

19. Sorensen M., Bailey M.R., Shah A.R. Quantitative Assessment of Shockwave Lithotripsy Accuracy and the Effect of Respiratory Motion. J. Endourol. 2012;26(8):1070–1074.

20. Eichel L., Batzold P., Erturk E. Operator experience and adequate anesthesia improve treatment outcome with third-generation lithotripters. J. Endourol. 2001;15:671–673.

21. Pishchalnikov Y.A., Neucks J.S., Von Der Haar R.J., Pishchalnikova I.V., Williams J.C., McAteer J.A. Air pockets trapped during routine coupling in dry head lithotripsy can significantly decrease the delivery of shock wave energy. J. Urol. 2006;176:2706–2710.

22. Jain A., Shah T.K. Effect of air bubbles in the coupling medium on efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy. Eur. Urol. 2007;51:1680–1687.

23. Boris C., Roosen A., Dickman M., Hocaoglu Y., Sandner S., Bader M., Stief C.G., Walther S. Monitoring the coupling of the lithotripter therapy head with skin during routine shock wave lithotripsy with a surveillance camera. J. Urol. 2012;187(1):157–163.

24. Tailly G.G., Tailly-Cusse M.M. Optical coupling control: an important step toward better shockwave lithotripsy. J. Endourol. 2014;28(11):1368–1373.

25. Zhou Y., Cocks F.H., Preminger G.M., Zhong P. The effect of treatment strategy on stone comminution efficiency in shock wave lithotripsy. J. Urol. 2004;172(1):349–354.

26. Greenstein A., Matzkin H. Does the rate of extracorporeal shock wave delivery affect stone fragmentation? Urol. 1999;54:430–432.

27. Paterson R.F., Lifshitz D.A., Lingeman J.E. Stone fragmentation during shock wave lithotripsy is improved by slowing the shock wave rate: studies with a new animal model. J. Urol. 2002;168:2211–2215.

28. Chacko J., Moore M., Sankey N., Chandhoke P.S. Does a slower treatment rate impact the efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy for solitary kidney or ureteral stones? J. Urol. 2006,175(4):1370–1373.

29. Pishchalnikov Y.A., McAteer J.A, Williams J.C., Pishchalnikova I.V., von Der Haar R.J. Why stones break better at slow shock wave rate than at fast rate: in vitro study with a research electrohydraulic lithotripter. J. Endourol. 2006;20:537–541.

30. Connors B.A., Evan A.P., Blomgren P.M., Handa R.K., Willis L.R., Gao S., McAteer J.A., Lingeman J.E. Extracorporeal shock wave lithotripsy at 60 shock waves/min reduces renal injury in a porcine model. BJU Int. 2009;104:1004–1008.

31. Semins M.J., Trock B.J., Matlaga B.R. The effect of shock wave rate on the outcome of shock wave lithotripsy: a meta-analysis. J. Urol. 2008;179:194–197.

32. Connors B.A., Evan A.P., Blomgren P.M. Reducing shock number dramatically decreases lesion size in a juvenile kidney model. J. Endourol. 2006;20(9):607–611.

33. Willis L.R., Evan A.P., Connors B.A., Handa R.K., Blomgren P.M., Lingeman J.E. Prevention of lithotripsy-induced renal injury by pretreating kidneys with low-energy shock waves. J. Am. Soc. Nephrol. 2006;17:663–667.

34. Lambert E.H., Walsh R., Moreno M.W., Gupta M. Effect of escalating versus fixed voltage treatment on stone comminution and renal injury during extracorporeal shock wave lithotripsy: a prospective randomized trial. J. Urol. 2010;183:580–584.

35. Lalak N., Moussa S.A., Smith G., Tolley D.A. The Dornier Compact Delta lithotripter: the first 500 renal calculi. J. Endourol. 2002;16:3–7.

36. Maloney M.E. Progressive increase of lithotripter output produces better in vivo stone comminution. J. Endourol. 2006, 20(9):603-606.

37. Mazzucchi E. Comparison between two shock wave regimens using frequencies of 60 and 90 impulses per minute for urinary stones. Clinics (San Paulo) 2010;65(10):961–965.

38. Sapozhnikov O.A., Maxwell A.D., MacConaghy B., Bailey M.R. A mechanistic analysis of stone fracture in lithotripsy. J. Acoust. Soc. Am. 2007;121:1190–1202.

39. McAteer J.A., Evan A.P., Williams J.C., Lingeman J.E. Treatment protocols to reduce renal injury during shock wave lithotripsy. Curr. Opin. Urol. 2009;19:192–195.

40. Graber S.F., Danuser H., Hochreiter W.W., Studer U.E. A prospective randomized trial comparing 2 lithotriptors for stone disintegration and induced renal trauma. J. Urol. 2003;169(1):54–57.

41. Ng C.F., McLornan L., Thompson T.J., Tolley D.A. Comparison of 2 generations of piezoelectric lithotriptors using matched pair analysis. J. Urol. 2004;172(5):1887–1891.

42. Vakalopoulos I. Development of a mathematical model to predict extracorporeal shockwave lithotripsy outcome. J. Endourol. 2009;23(6):891–897.

43. McAteer J.A., Evan A.P. The acute and long-term adverse effects of shock wave lithotripsy. Semin. Nephrol. 2008;28(2):200–213.

44. Cimentepe E., Eroglu M., Oztürk U. Rapid communication: renal apoptosis after shockwave application in rabbit model. J. Endourol. 2006;20(12):1091–1095.

45. Bierkens A.F., Hendrikx A.J.M., Ezz E., Din K. The value of antibiotic prophylaxis during extracorporeal shock wave lithotripsy in the prevention of urinary tract infections in patients with urine proven sterile prior to treatment. Eur. Urol. 1997;31(1):30–35.

46. Alyaev Yu.G., Rapoport L.M., Rudenko V.I., Vinarov A.Z. Complications of extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL). Prevention and treatment. M.: Multiprint 2001. Russian (Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Руденко В.И., Винаров А.З. Осложнения дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ). Профилактика и лечение. М.: Мультипринт, 2001).

47. Alyaev Yu.G., Rapoport L.M., Rudenko V.I. Prevention and treatment of complications of extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL). M.: Mark print & publisher, 2003. Russian (Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Руденко В.И. Профилактика и лечение осложнений дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ). М.: Mark print & publisher, 2003).

48. Bergsdorf T., Thüroff S., Chaussy C. The isolated perfused kidney: an in vitro test system for evaluation of renal tissue by high-energy shockwave sources. J. Endourol. 2005;19:883–888.

49. Zhong P., Zhou Y., Zhu S. Dynamics of bubble oscillation in constrained media and mechanisms of vessel rupture. Ultrasound Med. Biol. 2002;28:661–671.

50. Williams J.C., Jason J.F., Woodward M.A., Stonehill M.A., Evan A.P., McAteer J.A. Cell damage by lithotripter shock waves at high pressure to preclude cavitation. Ultrasound Med. Biol. 1999;25:473–479.

51. Willis L.R., Evan A.P., Connors B.A. Shockwave lithotripsy: Dose-related effects on renal structure, hemodynamics, and tubular function. J. Endourol. 2005;19:90–101.

52. Evan A.P., McAteer J.A., Connors B.A. Independent assessment of a wide-focus, low-pressure electromagnetic lithotripter: absence of renal bioeffects in the pig. BJU Int. 2007;101:382–388.

53. Goel M.C., Baserge N.S., Babu R.V., Sinha S., Kapoor R. Pediatric kidney: functional outcome after extracorporeal shock wave lithotripsy. J. Urol. 1996;155(6):2044–2046.

54. Rapoport L.M. Prevention and treatment of complications of extracorporeal shock wave lithotripsy. Dis. ... Dokt. med. nauk. M., 1998. Russian (Рапопорт Л.М. Профилактика и лечение осложнений дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Дис. ... докт. мед. наук. М., 1998).

55. Dhar N.B., Thornton J., Karafa M.T., Streem S.B. A multivariate analysis of risk factors associated with subcapsular hematoma formation following electromagnetic shock wave lithotripsy. J. Urol. 2004;172(6):2271–2274.

56. Knapp P.M., Kulb T.B., Lingeman J.E. Extracorporeal shock wave lithotripsy-induced perirenal hematomas. J. Urol. 1988;139(4):700–703.

57. Seitz G., Pletzer K., Neisius D., Dippel W., Gebhardt T. Pathologic-anatomic alterations in human kidneys after extracorporeal piezoelectric shock wave lithotripsy. J. Endourol. 1991;5(1):17–20.

58. Morris J.S., Husmann D.A., Wilson W.T., Preminger G.M. Temporal effects of shock wave lithotripsy. J. Urol. 1991;145(4):881–883.

59. Fayad A., El-Sheikh M.G., Abdelmohsen M., Abdelraouf H. Evaluation of renal function in children undergoing extracorporeal shock wave lithotripsy. J. Urol. 2010;184(3):1111–1114.

60. Vlajković M., Slavković A., Radovanović M., Sirić Z., Stefanović V., Perović S. Long-term functional outcome of kidneys in children with urolithiasis after ESWL treatment. Eur. J. Pediatr. Surg. 2002;12(2):118–123.

61. Griffin S.J., Margaryan M., Archambaud F., Sergent-Alaoui A., Lottmann H.B. Safety of shock wave lithotripsy for treatment of pediatric urolithiasis: 20-year experience. J. Urol. 2010;183(6):2332–2336.

62. Krambeck A.E., Gettman M.T., Rohlinger A.L., Lohse C.M., Patterson D.E., Segura J.W. Diabetes mellitus and hypertension associated with shock wave lithotripsy of renal and proximal ureteral stones at 19 years of follow up. J. Urol. 2006;175(5):1742–1747.

63. Chew B.H. Twenty-year prevalence of diabetes mellitus and hypertension in patients receiving shock-wave lithotripsy for urolithiasis. BJU Int. 2011,22(4):268–274.

64. de Cógáin M., Krambeck A.E., Rule A.D. Shock wave lithotripsy and diabetes mellitus: a population-based cohort study. Urol. 2012;79(2):298–302.

65. Krambeck A.E., Rule A.D., Li X., Bergstralh E.J., Bergstralh E.J., Gettman M.T., Lieske J.C. Shock wave lithotripsy is not predictive of hypertension among community stone formers at long-term follow up. J. Urol. 2011;185(1):164–169.

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: А. В. Алексеев – к.м.н., доцент кафедры урологии с курсом ИПО БГМУ; e-mail: Alekseevdlt@mail.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 1

Ильдар Ринатоввич
можно было сделать возможность нормального копирования за купленную статью или заливать файл на сайт - а то платишь деньги и статью даже скопировать нельзя - бред - верните деньги!
Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь