Дистанционная ударно-волновая литотрипсия камней нижней группы чашечек почки

Представлены результаты исследования с целью определения возможных связей между анатомическими особенностями строения чашечно-лоханочной системы почки, размером камня и эффективностью дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) камней нижней чашечки, определяемой как состояние, свободное от камней. Процедура ДУВЛ выполнена 285 больным. Размеры камня варьировалиcь от 5 до 25 мм. При интервальном распределении размера камней наибольшее количество случаев выявлено при размере от 5 до 12 мм. Для разрушения камня в 196 случаях потребовалось проведение одного сеанса ДУВЛ и лишь в 12 — трех сеансов. При этом суммарно количество импульсов на один камень не превышало 9500 импульсов, а более 70% камней были эффективно разрушены с использованием менее 3000 импульсов. Результат лечения оценивали через 3–4 мес после проведения последнего сеанса ДУВЛ на основании данных ультразвукового и рентгенологического исследовании по номинальной (дихотомической) шкале. Кроме этого с целью проверки значимых (ожидаемых и неожиданных) корреляций проведен разведочный анализ корреляционных матриц факторов, возможно влияющих на отхождение фрагментов камня. Положительный результат лечения зафиксирован у 212 (74,4%) пациентов. У 73 (25,6%) выявлены резидуальные фрагменты камня (5 мм и более), из них у 69 локализация фрагментов соответствовала первоначальной, а у 4 фрагменты располагались в лоханке и чашечках среднего и нижнего сегментов почки.
При статистической обработке связи между размером камня и количеством сеансов ДУВЛ, необходимых для его разрушения, выявлено не было (p=0,4056). При анализе зависимости характера осложнения от размера камня различия установлены, однако при проведении медианного теста достоверных различий выявлено не было (р=0,1067).
На основании разведочного анализа и выявленных корреляционных связей углубленное исследование проводилось по трем факторам: размеру камня, длине нижней чашечки и чашечно-лоханочному уголу. Ширина шейки чашечки как статистически незначимый критерий был исключен из дальнейшего анализа. Проведенный полномасштабный статистический анализ позволил сделать ряд выводов, отражающих зависимость эффективности ДУВЛ камней нижней чашечки от размера камня и ряда анатомических особенностей чашечно-лоханочной системы.

Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) представляет собой актуальную проблему современной
медицины, которая с каждым годом приобретает все большую медицинскую и социальную значимость в связи с наблюдающейся на протяжении последнего двадцатилетия постоянной тенденцией роста заболеваемости. По нашим данным, только в Москве за период с 2007 по 2011 г. отмечено увеличение заболеваемости МКБ на 4,9%, и на сегодняшний день распространенность заболевания в городе составляет 1328,9 на 100 тыс. населения. Ту же тенденцию в мировых масштабах фиксируют и зарубежные исследователи, отмечая, что камни в почках чаще возникают в странах с высоким уровнем жизни, и связывают это с большим потреблением белка, наследственными и другими факторами, приводящими к камнеобразованию [1–3]. Вследствие этого различные методики малоинвазивного (щадящего) удаления камней из верхних мочевыводящих путей не теряют актуальности [4–6].

Широкое внедрение в урологическую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии
(ДУВЛ) принципиально изменило подходы к лечению МКБ, открыло новые перспективы снижения заболеваемости и инвалидности среди населения, позволив практически отказаться от открытых оперативных вмешательств и наркоза. Развитие метода, создание новых моделей литотрипторов и
их усовершенствование способствовали тому, что ДУВЛ стало возможным применять больными с
единственной и неоднократно оперированной почкой, при различных аномалиях мочевыводящей
системы, при ряде сопутствующих заболеваний, связанных с нарушением свертывающей системой
крови и т.д.

Изменилось отношение и к "бессимптомным" камням нижней чашечки. Если принимать во внимание, что наличие камня в любой чашечке нормально развитой и функционирующей почки является угрозой как обструктивных, так и воспалительных осложнений, что в первую очередь обусловлено
возможной миграцией камня, а также наличием в самом камне источника реинфицирования, то в ряде
случаев встает вопрос о необходимости дистанционного дробления камней нижней чашечки. Особенно это касается пациентов, работа которых происходит в особых условиях (летчики, моряки, водители, полярники и др.).

Несмотря на высокую эффективность ДУВЛ, в 25–35% случаев применение метода при камнях
нижней чашечки не позволяет полностью освобождать пациента от фрагментов в течение длительного срока наблюдения [7]. В чем же причина неэффективности лечения? Таких причин может быть очень много – это и конструкция литотриптора, и тип генерации ударных волн, и опыт врача, выполняющего ДУВЛ, наличие или отсутствие дренажей и множество других факторов, влияющих на фрагментацию и элиминацию фрагментов.

Основные факторы, которые отдельно или в совокупности, возможно, влияют на элиминацию фрагментов, по нашему мнению, можно разделить на четыре группы: сам камень (размер, состав и его
плотность), функциональные нарушения почек и верхних мочевыводящих путей, анатомические особенности чашечно-лоханочной системы и неадекватный объем проводимого консервативного лечения в послеоперационном периоде.

Целью данной работы стало определение возможных связей между анатомическими особенностями
строения чашечно-лоханочной системы, размером камня и эффективностью ДУВЛ камней нижней
чашечки, определяемой как состояние, свободное от камней.

Материалы и методы. В период с 2005 г. по 2012 г. ДУВЛ камней нижней чашечки выполнена 329 пациентам. Неэффективность ДУВЛ в отношении 25 пациентов стала показанием к применению альтернативного лечения (перкутанная нефролитотрипсия), эти пациенты, а также 19 больных, которым не было проведено контрольное обследование, были исключены из исследования. Таким образом, результаты лечения проанализированы у 285 пациентов — 160 женщин и 125 мужчин, медиана возраста которых составила 51 год и 50 лет соответственно (рис. 1).

Дистанционную каликолитотрипсию проводили на аппарате Дайрекс-компакт (Израиль) на базе урологического отделения Брянской городской объединенной больницы № 2 (64 пациента) и на литотрипторе Медолит (Россия) на базе ГКУБ № 47 Москвы (теперь ЛДП № 1 ГКБ № 57 Москвы) (221 пациент). На обоих аппаратах применялся электрогидравлический генератор ударных волн. Ста двадцати пациентам процедуру выполняли на фоне дренирования почки внутренним стентом, 9 — после установки чрескожной пункционной нефростомии и 156 пациентам — без дренирования. Дренирование осуществляли на предоперационном этапе для купирования обструктивных осложнений при камнях мочеточника различной локализации (с последующей миграцией камня в нижнюю чашечку) либо после операции при необходимости выполнения трансуретральных и перкутанных вмешательств. Медиана размера камня нижней чашечки независимо от того, использовалось дренирование или нет, оказалась равной 10 мм. Размеры камня варьировались от 5 до 25 мм. Наиболее часто удаляли камни размером 5–12 мм (...

Мартов А.Г., Пенюкова И.В., Москаленко С.А., Пенюков В.Г., Пенюков Д.В, Балыков И.С.