Диуретики при артериальной гипертензии: на чем основывается осознанный выбор?

В настоящее время широко используется термин «классспецифический эффект препаратов», однако он в значительной мере нивелирует существенные клинические различия между отдельными представителями этого класса. Группа диуретиков представляет собой один из наиболее ярких примеров, когда принципиальные различия между тиазидными диуретиками и индапамидом ретард, прежде всего арифоном ретард, обусловливают важные клинические последствия и диктуют настоятельную необходимость их дифференцированного применения [1, 2]. Попытаемся проанализировать, почему эти представители одного класса антигипертензивных средств «не только не близнецы, но и не родные братья»?

Влияние индапамида ретард и тиазидных диуретиков на «жесткие» и «суррогатные» конечные точки при артериальной гипертензии (АГ)

С позиций доказательной медицины для оценки эффективности гипотензивных препаратов важно не только их влияние на уровень артериального давления (АД), но и на «жесткие» (смерть, инсульт, ишемическая болезнь сердца — ИБС, инфаркт миокарда — ИМ, сердечная недостаточность) и «суррогатные» (гипертрофия миокарда, скорость пульсовой волны — СПВ, микроальбуминурия) конечные точки. До недавнего времени «слабым местом» индапамида ретард было отсутствие данных
о его влиянии на смертность, частоту развития инсульта, ИМ, сердечной недостаточности у пациентов с АГ, в то время как для тиазидных диуретиков они были получены в 80—90-х годах прошлого столетия: на бендрофлуметиазиде (MRC), хлорталидоне (SHEP, HDFP, ALLHAT), гидрохлоротиазиде — ГХТЗ (VA, ANBP, Oslo и др.). Появление результатов исследования PATS в значительной мере восполнило этот пробел у индапамида ретард (арифона ретард). Однако самыми важными стали результаты исследования HYVET (см. таблицу), которые убедительно продемонстрировали положительное влияние индапамида ретард на все стандартные «жесткие» конечные точки [3].

Совершенно противоположная ситуация наблюдается в отношении влияния тиазидных диуретиков и индапамида ретард на «суррогатные» конечные точки. Как это ни странно, крупных, но прямых сравнительных исследований по оценке влияния тиазидных диуретиков на гипертрофию миокарда, эластичность сосудистой стенки и микроальбуминурию (МАУ) выполнено не было. При этом данные мета-анализов указывают на то, что по способности уменьшать гипертрофию левого желудочка [4] и улучшать эластичность сосудистой стенки [5] тиазидные диуретики существенно уступают антигипертензивным препаратам других классов. В то же время 3 крупных исследования – LIVE, NESTOR и EXCELLENT – продемонстрировали преимущества индапамида ретард соответственно по снижению гипертрофии миокарда, МАУ и СПВ. Более того, если сравнить влияние индапамида ретард
и тиазидных диуретиков на эти показатели, то становится очевидным, что тиазидные диуретики выглядят на порядок хуже индапамида ретард (см. рисунок) [6].

Антигипертензивная эффективность индапамида ретард и тиазидных диуретиков

С первого момента появления индапамида ретард стало очевидно, что его антигипертензивная активность существенно превосходит таковую ГХТЗ. В мета-анализе [7] были также продемонстрированы явные преимущества индапамида ретард по способности снижать АД. Наиболее остро вопрос об эффективности классических тиазидных диуретиков был поставлен в мета-анализе F. Messerli, согласно результатам которого, по данным суточного мониторирования АД, тиазидные диуретики в 2—3 раза менее эффективны, чем антигипертензивные препараты других классов [8].

Влияние индапамида ретард и тиазидных диуретиков на показатели углеводного и липидного обмена

Аргументы «сторонников» применения тиазидных диуретиков у пациентов с АГ с сопутствующими нарушениями углеводного, липидного, пуринового обмена, метаболическим синдромом (МС), ожирением базируются в основном на данных исследований ARIC и SHEP. J.B. Kostis и соавт. [9] провели статистический анализ (средний период наблюдения 14,3 года) и показали, что развитие сахарного диабета (СД) в группе больных, получавших диуретик, не сопровождалось увеличением сердечно-сосу-
дистой смертности (относительный риск — ОР — 1, 043 при 95% доверительном интервале — ДИ — от 0,745 до 1,459) и общей смертности (ОР 1,151 при 95% ДИ от 0,925 до 1,433). Более того, применение диуретиков у больных СД сопровождалось снижением сердечно-сосудистой смертности (ОР 0,688 при 95% ДИ от 0,526 до 0,848) и общей смертности (ОР 0,805 при 95% ДИ от 0,680 до 0,952). Однако при интерпретации этих результатов необходимо помнить, что по данным исследования UKPDS, контроль АД играет не меньшую роль в снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД, чем достижение целевого уровня глюкозы крови.

Какие же контраргументы выдвигают «критики» диуретиков? Прежде всего, необходимо привести данные нескольких мета-анализов по влиянию антигипертензивной терапии на риск развития СД. Так, анализ L. Opie и соавт. [10], базирующийся на результатах 7 исследований с участием 58 010 пациентов, показ...

Недогода С.В.