Дивертикулярная болезнь толстой кишки

Представлены современные взгляды на терминологию, классификацию, этиопатогенетические механизмы, особенности клинической картины и диагностики дивертикулярной болезни толстой кишки. Обсуждаются современные подходы к лечению и профилактике различных вариантов данной патологии.

Введение

Исторически описания и исследования дивертикулярной болезни толстой кишки (ДБТК) являются относительно современным явлением. Французский патологоанатом J. Cruveilhier в 1849 г. выполнил первое патологическое описание дивертикулов толстой кишки: «...мы нередко находим между полосами продольных мышечных волокон в сигмоиде серию мелких, темных, грушевидных опухолей, которые образуются грыжами слизистой оболочки через щели в мышечном покрытии» [1]. В 1899 г. немецкий хирург E. Graser описал наиболее распространенное в настоящее время клиническое состояние – дивертикулез сигмовидной кишки, а начало XX в. ознаменовалось первой хирургической операцией резекции кишки при дивертикулите, выполненной W.J. Mayo и коллегами в 1907 г. [2, 3]. В течение последнего столетия число пациентов с ДБТК постоянно увеличивалось, и в настоящее время дивертикулез признан одним из наиболее распространенных, достаточно тяжелых и еще не полностью понятых нарушений пищеварительного тракта, а тенденции указывают на рост числа связанных с ним осложнений и расходов на здравоохранение при данной патологии [4, 5].

Истинная заболеваемость и распространенность данного патологического состояния до сих пор не известна, поскольку у большинства лиц с дивертикулезом толстой кишки имеет место бессимптомное течение и, соответственно, дивертикулы не могут быть идентифицированы [6]. В то же время считается, что в эпидемиологическом профиле дивертикулеза преобладают две особенности: возраст и география. Данная патология встречается во всех возрастных группах, однако среди заболевших преобладают пациенты пожилого возраста. Согласно данным эпидемиологических исследований, в возрасте до 40 лет дивертикулез диагностируется не более чем у 5% населения, в возрасте 40–50 лет – у 5–10%, 50–60 лет – у 14%, у лиц старше 60 лет – в 30%, старше 80 лет – в 60–65% случаев [5–7]. Согласно данным американских ученых, дивертикулез – наиболее часто встречающаяся аномалия, выявленная при колоноскопии и описанная у 42,8% всех пациентов, подвергнувшихся данному исследованию, в т.ч. у 71,4% пациентов старше 80 лет [7]. Что касается географической ассоциации, дивертикулез считается болезнью «западной» цивилизации. В классических наблюдениях показано, что данная патология имеет самые высокие показатели распространенности в западных и промышленно развитых странах (например, в США, Европе и Австралии), что связывают с недостатком в рационе пищевых волокон, и редко встречается в сельских районах Африки и Азии [8, 9]. Но последние результаты эпидемиологических исследований в таких странах, как Израиль, Япония, Кения, Корея, Сингапур и Уганда, свидетельствуют о большей и растущей распространенности дивертикулеза, чем это полагалось ранее, что, вероятно, ассоциировано с повсеместным использованием новых пищевых технологий, приводящих к уменьшению употребления пищевых волокон (растительной клетчатки) [10, 11].

Терминология, классификация и локализация дивертикулов толстой кишки

Дивертикулы и дивертикулез. Под дивертикулом толстой кишки понимается мешковидное выпячивание кишечной стенки.

Классификация дивертикулов толстой кишки представлена на рисунке.

По строению толстокишечные дивертикулы разделяют на истинные, образованные всеми слоями стенки толстой кишки, и ложные (псевдодивертикулы, дивертикулы Гразера), стенка которых состоит из слизистой оболочки и подслизистого слоя, покрытых серозной оболочкой. Ложные дивертикулы могут быть полными, когда выпячивание слизистого слоя происходит через всю стенку кишки, и неполными, когда оно не выходит за пределы мышечного слоя. Обычно такие выпячивания образуются в «слабых» участках кишечной стенки – в местах пенетрации в нее артерий. По происхождению дивертикулы разделяются на врожденные и приобретенные. Истинные дивертикулы чаще всего врожденные, ложные – приобретенные. По механизму возникновения различают пульсионные дивертикулы, возникающие в результате действия внутрипросветного давления на стенку кишки, и тракционные дивертикулы, которые формируются путем втяжения стенки кишки извне в результате воспалительного процесса окружающих тканей. Дивертикулы толстой кишки могут быть единичными или множественными. Под дивертикулезом толстой кишки понимается наличие множественных дивертикулов. При дивертикулезе толстой кишки дивертикулы по происхождению чаще всего приобретенные, по строению – ложные, по механизму возникновения – пульсионные [12, 13].

В 90–95% дивертикулы располагаются в левых отделах ободочной кишки, причем наибольшее число и высокая плотность их расположения отмечаются в сигмовидной кишке, в слепой и прямой кишке дивертикулы образуются крайне редко, поражение всей толстой кишки отмечается менее чем у 7% больных [6, 13]. Иногда встречается сегментарное поражение, когда дивертикулы могут присутствовать только в сигмовидной и поперечной ободочной ки...

Е.В. Сказываева, Е.Б. Авалуева, С.И. Ситкин, И.Г. Бакулин, М.И. Скалинская