Длительная антитромботическая терапия для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с хронической сердечной недостаточностью

Хроническую сердечную недостаточность (ХСН) по праву можно назвать одной из эпидемий XXI века среди сердечно-сосудистых заболеваний [1]. Артериальная гипертензия (АГ), инфаркт миокарда, заболевания клапанного аппарата, сахарный диабет и фибрилляция предсердий (ФП) являются наиболее частыми факторами риска ХСН. Несмотря на достигнутые успехи в вопросах увеличения продолжительности жизни больных этой категории, прогноз для жизни у них остается неблагоприятным, так как 35% пациентов с ХСН умирают в течение ближайших 5 лет после начала заболевания. [2, 3]. Тромбоэмболические осложнения (ТЭО), безусловно, приносят вклад в качество жизни и выживаемость больных ХСН. Так, около 14—20% пациентов с нарушением мозгового кровообращения (НМК) имеют ту или иную форму ХСН или нарушенную функцию левого желудочка (ЛЖ) [4]. Частота НМК по ишемическому типу составляет 18 случаев на 1000 пациентов в первые 5 лет после установления диагноза ХСН, возрастая до 47 случаев на 1000 пациентов в последующие 5 лет [5]. При этом риск НМК наиболее высок как раз в ранние сроки после констатации ХСН [6]. Снижение риска развития ТЭО в последующем, вероятнее всего, объясняется началом лечения и применением антикоагулянтной терапии, однако риск НМК увеличивается в 2—3 раза при наличии ФП.

Если наличие ХСН повышает риск развития ТЭО, то возникает вопрос о назначении антитромботической терапии (АТТ) у этих больных. В то же время применение АТТ при сочетании ФП и ХСН со сниженной или сохранной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ не вызывает сомнений и является обязательным, достаточной доказательной базы данных о влиянии терапии антикоагулянтами на снижение смертности и заболеваемости больных с ХСН с синусовым ритмом (СР) пока нет [1].

АТТ у больных ХСН на фоне СР. Получены данные, что для больных с ХСН характерна гиперкоагуляция с повышенным риском развития ТЭО независимо от базового ритма [7]. В связи с этим назначение АТТ больным с ХСН и СР кажется вполне оправданным. За последние 10 лет проведено 4 рандомизированных контролируемых исследования по оценке эффективности варфарина у больных с ХСН и СР [8—10]. Самым крупным и последним среди них было исследование WARCEF (2012), в котором проводилась оценка эффективности варфарина по сравнению с ацетилсалициловой кислотой (АСК) в отношении снижения смертности и профилактики инсульта. Всего в исследование были включены 2305 пациентов с ХСН I—IV функционального класса (ФК) и ФВ ЛЖ ≤35%. Средний возраст пациентов составил 61 год, а средняя ФВ ЛЖ — 25%, что свидетельствует о выраженных нарушениях систолической функции ЛЖ у включенных пациентов. Лишь у 43% из них этиологическим фактором выступала ишемическая болезнь сердца (ИБС). Следует отметить, что наличие факторов, предрасполагающих к развитию кардиоэмболических осложнений (постоянная или пароксизмальная ФП, механический клапан, эндокардит, внутрисердечный тромбоз, клапанные вегетации), служило критерием исключения. В группе варфарина целевым был установлен уровень международного нормализованного отношения (МНО) 2,0—3,5, вторая группа получала АСК в дозе 325 мг в сутки. Общий срок наблюдения составил 6 лет, а средняя продолжительность наблюдения в исследовании — 3,5±1,8 года. В группе варфарина осуществлялся строгий контроль эффективности терапии, о чем свидетельствует высокая частота поддержания МНО в рекомендованном диапазоне — 62,6% после 6-недельного периода подбора дозы препарата. При оценке первичной конечной точки (время до первого события: ишемический инсульт — ИИ, внутричерепное кровотечение, смерть от всех причин) достоверных различий в обеих группах не выявлено (относительный риск — ОР — 0,93 при 95% доверительном интервале — ДИ — от 0,79 до 1,10; p=0,40). Смертность была сопоставима в группах варфарина и АСК (6,63 и 6,52 на 100 пациенто-лет соответственно; p=0,91). Полученные данные согласуются с опубликованными ранее результатами исследования WATCH (17 и 18% соответственно) [7], пилотного исследования WASH (24,7 и 29,7% соответственно) [9] и HELAS (13,3 и 9,6 на 100 пациенто-лет соответственно) [8]. При этом в группе варфарина отмечалось статистически значимое снижение риска развития ИИ по сравнению с таковым в группе АСК (0,72 и 1,36 события/100 пациенто-лет; ОР 0,52 при 95% ДИ от 0,33 до 0,82; р=0,005). В то же время прием варфарина по сравнению с АСК сочетался с двукратным увеличением риска клинически значимых кровотечений (отношение рисков 2,05 при 95% ДИ от 1,36 до 3,12; р<0,001). При этом частота внутричерепных кровотечений между двумя группами лечения достоверно не различалась (p=0,82). На основании полученных данных группой исследователей был сделан вывод, что с учетом оценки риска развития ИИ и клинически значимых кровотечений выбор между варфарином и АСК у больных с ХСН и СР должен быть индивидуальным для каждого конкретного больного [10].

Отсутствие значимого эффекта варфарина на снижение смертности у больных с ХСН и СР может объясняться тем, что смертность у больных данной категории обусловлена в большей мере прогрессированием ...

Осмоловская Ю.Ф., Романова Н.В., Жиров И.В., Терещенко С.Н.