Фарматека №2 (215) / 2011
Длительная заместительная ферментная терапия различными препаратами панкреатина у больных хроническим панкреатитом с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы
Проведено открытое двухэтапное сравнительное исследование, в котором оценивали результаты дифференцированной терапии различными ферментными препаратами в зависимости от механизмов экзокринной недостаточности поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом. Длительная высокодозная терапия современными микрокапсулированными препаратами панкреатина в энтеросолюбильной оболочке оказалась эффективной в купировании маркеров внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и болевого абдоминального синдрома у больных хроническим панкреатитом, а также в профилактике рецидивов заболевания, улучшении трофологического статуса больных и повышении качества их жизни. Использование современных ферментных препаратов панкреатина в качестве заместительной ферментной терапии является залогом успешного лечения как в стационарном, так и амбулаторном режиме.
Введение
В настоящее время хронический панкреатит (ХП) является относительно распространенным заболеванием, которое часто приводит к временной нетрудоспособности, а в дальнейшем – и к инвалидизации, что делает его значимой социальной и экономической проблемой современной медицины [1]. Хронические боли и нарушение функции поджелудочной железы (ПЖ) приводят к развитию трофологической недостаточности, способствующей дальнейшему прогрессированию заболевания. Развитие клинической симптоматики и дальнейшее снижение функции ПЖ усугубляют трофологическую недостаточность, замыкая тем самым порочный круг патогенеза ХП [1]. В последние годы все большее число исследователей обращаются к изучению актуальных вопросов патогенеза внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ВНПЖ) у больных ХП, поскольку знание механизмов этого синдрома позволяет лечить таких больных наиболее эффективно. Тем не менее консервативная терапия ВНПЖ у больных ХП на сегодняшний день остается сложной задачей, а рекомендации по купированию этого синдрома противоречивы и не всегда эффективны.
При изучении вопросов патологии ВНПЖ следует отметить, что дефицит ферментов может возникать в результате истинного снижения синтеза и/или доставки ферментов в двенадцатиперстную кишку (ДПК) или вследствие недостаточной активации или инактивации ферментов в ДПК и начальных отделах тощей кишки [2].
Нередко первичные механизмы ВНПЖ усугубляются в результате следующих вторичных причин [1, 2–4]:
• инактивации панкреатических ферментов вследствие ацидификации ДПК (снижения интрадуоденального уровня рН < 5,5) как результата снижения выработки бикарбонатов;
• асинхронного поступления желчи, панкреатических ферментов и химуса в ДПК в результате сбоя моторики, что нарушает смешивание ферментов с пищевым химусом и активацию липазы (например, при билиарной обструкции, холестазе, гепатите, циррозе печени);
• быстрого транзита кишечного содержимого (снижения концентрации ферментов в результате разведения);
• синдрома избыточного бактериального роста в ДПК и тощей кишке, сопровождающегося бактериальным гидролизом панкреатических ферментов.
При проведении эффективной заместительной ферментной терапии (ЗФТ) с учетом вышеизложенных фактов необходимо соблюдать следующие условия [5–7]:
• применять только галенические препараты чистого панкреатина, в которых обеспечена защита фермента в мини-микросферах (микротаблетках);
• для адекватного высвобождения ферментов в ДПК интрагастральный рН не должен превышать 5, а интрадуоденальный рН должен быть не ниже 5,5;
• пищевой химус должен поступать в ДПК совместно с ферментами, что происходит только при использовании энтеросолюбильных микросфер малых размеров (менее 1,8 мм);
• для стартовой терапии на основной прием пищи применять ферментный препарат с высоким содержанием липазы (25000–40000 ЕД).
Известно немало работ как российских, так и зарубежных ученых, доказывающих целесообразность учета вторичных причин возникновения экзокринной панкреатической недостаточности [8, 10, 11], поскольку развитие ВНПЖ у больных ХП обусловлено различными механизмами, часто сочетающимися друг с другом, что создает порочный круг и приводит к низкой эффективности ЗФТ [8–10]. Научных работ, посвященных изучению длительной терапии препаратами панкреатина, не так много, а работ, учитывающих при этом вторичные механизмы ВНПЖ, практически нет совсем.
Целью исследования явилась оценка целесообразности и эффективности длительной, дифференцированной в зависимости от механизмов ВНПЖ ЗФТ у больных ХП с синдромом экзокринной недостаточности.
Материал и методы
На базе консультативно-диагностического и гастроэнтерологического отделений НУЗ ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД Москвы проведено открытое двухэтапное сравнительное исследование, в которое были включены 140 больных ХП с ВНПЖ, в т. ч. 68 (48,6 %) мужчин и 72 (51,4 %) женщины; их средний возраст составил 45,7 ± 2,0 года. Средняя длительность анамнеза ХП составила 7,4 ± 2,8 года.
В исследование включили больных ХП с ВНПЖ, имевших один и более признаков каждой группы критериев:
• клинические проявления экзокринной недостаточности ПЖ: нарушения стула, стеаторея, вздутие живота;
• анамнестические критерии ХП:
регулярное употребление алкоголя (более 100 г/сут) и/или табакокурение в течение нескольких лет и/или доказанная органическая патология билиарного тракта/фатерова соска и/или документированный острый панкреатит в анамнезе;
• “лучевые” признаки ХП: изменение размеров ПЖ, дилатация главного панкреатического протока более 2 мм и/или повышение эхогенности его стенок, неровность контуров и неоднородность паренхимы ПЖ, конкременты протоков или кальцификация паренхимы ПЖ;
• прогрессирование трофологической недостаточности при адекватном калораже рациона в отсутствие других объективных причин похудания;
• информированное согласие пациента на участие в исследовании.
Критерии исключения из исследования:
• клинико-инструментальные и лабораторные признаки острого панкреатита;
• наличие гепатита, цирроза печени любой этиологии;
• любая нозология,...
