Длительное применение ацетилсалициловой кислоты: возможности оптимизации

В статье разбираются принципы проведения длительной профилактики сердечно-сосудистых осложнений с помощью ацетилсалициловой кислоты (АСК). Тщательное определение показаний и выбор адекватной дозы помогают успешно улучшить прогноз пациентов. Приведены аргументы для выбора конкретной фармацевтической формы АСК среди множества имеющихся.

Ацетилсалициловая кислота (АСК) на протяжении многих десятилетий сохраняет лидирующие позиции в отношении профилактики сердечно-сосудистых осложнений, развивающихся вследствие артериального тромбоза [1]. Число пациентов, которые с профилактической целью в течение длительного времени принимают препараты, содержащие АСК, огромно. Высокая эффективность АСК для улучшения прогноза больных с различными проявлениями атеросклероза, к сожалению, имеет оборотную сторону: такое лечение сопряжено с повышением риска геморрагических осложнений и негативным влиянием на слизистую верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

С учетом большой значимости этой проблемы, затрагивающей интересы десятков миллионов людей во всем мире и имеющей большое экономическое значение, стратегия и тактика применения АСК непрерывно корректируются на основе доказательств, получаемых из крупных рандомизированных исследований.

Наиболее острая дискуссия в последние годы развивается вокруг возможностей применения АСК для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). До сих пор рекомендации различных экспертных сообществ остаются довольно противоречивыми в этом вопросе. Мнения колеблются в диапазоне от «назначать всем пациентам старше 50 лет» (ACCP, 2012) [2] до полного отрицания возможностей использования АСК пациентами без доказанного ССЗ (Европейские рекомендации по предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний, 2016) [3].

Более взвешенную позицию, согласующуюся с большинством европейских и американских руководств, занимают отечественные эксперты: АСК может быть назначена пациентам без клинически выраженного атеросклероза, но с высоким риском смерти от ССЗ [4]. Этот риск предложено рассчитывать по широко используемой в нашей стране шкале SCORE, а большая угроза смерти в течение 10 лет (≥10%) для таких пациентов может определяться помимо обычных факторов риска (пол, возраст старше 50 лет, курение, гиперлипидемия) наличием сахарного диабета и нарушением функции почек. В случае если высокий риск обусловлен тяжелой артериальной гипертензией (АГ), назначение АСК возможно только после достижения жесткого контроля над АГ для снижения вероятности внутричерепных кровоизлияний. Таким образом баланс риска и пользы от назначения АСК поддерживается на оптимальном уровне, поскольку в «целевую группу» попадают пациенты с высокой вероятностью развития (или манифестации субклинического) атеросклероза, для которых небольшое увеличение риска геморрагических осложнений оправданно.

Возможно, взгляды на применение АСК для первичной профилактики изменятся в течение ближайших пяти лет после завершения четырех крупных исследований в этом направлении: двух у пациентов с сахарным диабетом [5, 6], одного у пожилых больных [7] и одного у пациентов с умеренным сердечно-сосудистым риском [8].

Для больных с уже развившимся атеросклеротическим поражением целесообразность использования АСК с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений не вызывает сомнений. Многочисленные клинические исследования, на основе которых неоднократно проводились мета-анализы, убедительно показывают возможность существенного снижения вероятности инфаркта миокарда, инсульта и смерти от ССЗ при длительном применении низких доз АСК [9, 10].

...

А.В. Мелехов